刘东

肝外胆管结石是指肝总管、胆总管发生的结石称肝外胆管结石，它是由两个原因导致：即肝内胆管原发结石和胆囊结石继发肝外胆管的结石，胆囊结石继发肝外胆管结石主要以胆固醇结石为主，肝外胆管原发结石是因胆道的感染，胆道寄生虫引起的，主要以胆色素结石为主，肝外胆管原发结石，即使切除胆囊，取出胆管结石，仍有复发可能，手术时需留置T管，观察是否有新生的结石。

腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的方法，是指通过ERCP的方式，用内镜取胆总管内结石，后期再行腹腔镜下胆囊切除。目前主要有两种方式，一是经胆囊管切开或扩张胆囊管，通过胆道镜进入到胆囊管、肝外胆管，取出结石，二是胆总管切开，胆道镜进入取石，要求胆道镜相对较细、结石必须﹤1cm、胆囊管汇入到胆总管的角度不能锐利。

一般而言，胆囊穿刺引流为一种转化治疗的方式，主要适用于一部分特定的患者，比如年龄比较大、合并疾病比较多，以及伴有凝血功能障碍的患者，在急诊的时候，不适合进行胆囊切除，或者胆囊切除可能造成较为很严重的并发症，这种情况下，患者可能会选择经脾、经肝的胆囊穿刺，并且临床上仍需要观察患者的胆囊管是否通畅。如果患者的胆囊管通畅，则胆囊穿刺造瘘之后，可以考虑拔除。如果患者的胆囊管不是很通畅，胆囊穿刺引流拔除之后，患者可能仍会出现相同的胆囊炎症状，所以临床上建议此类患者保留穿刺引流管，待炎症消退之后，患者可以行胆囊的腹腔镜切除或者开刀切除。此时，将胆囊穿刺引流拔除才较为安全。

卵巢腹腔镜手术的危害，首先要考虑对卵巢功能的影响。虽然腹腔镜手术是微创、先进、且很成熟的一门技术，但是它的技术是用电器械或者热器械，或多或少会影响卵巢的功能，特别是年轻的、有生育要求的女性术后更怕卵巢储备功能的下降。 如果很小卵巢囊肿做开腹手术，肚子上会留8-10cm或6-8cm的瘢痕，很多人不愿意接受。另外，开腹手术剥除囊肿时或多或少也会引起卵巢正常组织的损伤、卵巢细胞的减少等。术后年轻的女性担心的就是卵巢储备功能下降，而腹腔镜手术的危害更具隐匿性、潜在性。

腹腔镜术后一个月的复检项目如下： 1、妇科检查，需要观察阴道里边的清洁度、宫颈的情况以及是否有宫腔里出血等； 2、复查B超，观察肚子里恢复的情况，肚子里是否有积液、积血等； 3、观察腹部切口的恢复情况； 4、部分患者患有贫血，做完手术后复查需要抽血化验，观察贫血的程度加重或是减轻。 5、术后涉及到病人与手术有关的不舒服，要对症复查明确是否有新发病灶，一般三个月以后复查，要观察是否子宫肌瘤去除后又复发，或者没有去除干净。

根据做的腹腔镜手术的不同，月经的恢复时间也不同： 1、比如宫外孕做完腹腔镜手术后会有撤退性出血，一般表现为一星期以后才来的淋漓出血，也许会持续到下一次月经恢复才结束； 2、如果是做的卵巢的畸胎瘤、巧克力囊肿手术等，这也是卵巢上的病灶，做完手术以后也会有撤退性的出血，一般在术后一周以后出现，月经在正常时间恢复或者稍微推后都属于正常，一般月经2-3个月恢复都属于正常； 3、如果是做的子宫肌瘤剔除术，或者治疗了子宫内膜异位症。术前用的GnRH-A激素也会引起月经，这就是药物引起的出血而不是月经，则用药的时间会影响月经的恢复，一般术后最长2-3个月就可以完全就恢复。

男性出现右下腹疼痛，尤其是急性的右下腹疼痛，最常见的原因应该为阑尾炎。与左侧腹一样，右侧腹也会出现盲肠的憩室炎。尤其是工业化革命之后，人类的饮食已出现一些变化，更为精细的饮食可造成大便量的减少，导致憩室与憩室炎的发病率出现增加。尤其是男性患者，首先应考虑急性阑尾炎、慢性阑尾炎、憩室炎，女性患者亦同样伴有这些右下腹疼痛的原因。适龄女性出现右下腹隐痛，亦可考虑盆腔炎、输卵管炎，以及一些卵巢与小肠的炎症。有的时候，患者的右侧腹出现疼痛、不适，需要考虑是否与胆囊炎、胃炎，甚至胰腺炎。部分患者伴有一些功能性的疾病，比如肠易激惹综合征，而且一些特定的饮食会刺激患者的肠道蠕动造成疼痛，对于此类患者，临床上亦需要进行重视。

通常研究认为，绝大多数的阑尾炎都是因为阑尾腔的梗阻造成。因为阑尾本身是盲腔，与盲肠相接，当阑尾的根部或者阑尾远端存在梗阻，比如粪石，或者感染淋巴滤泡，使阑尾腔变狭窄，远端的细菌过度繁殖，则可能会出现阑尾炎。因此，阑尾炎的主要发病原因是阑尾腔发生梗阻，具体梗阻因素是粪石或淋巴滤泡，使得阑尾远端扩张有脓液的产生，甚至出现坏死、坏疽、穿孔等情况。另外，存在较少见的原因，比如阑尾本身的肿瘤，也可以导致阑尾炎。

阑尾炎是比较古老的疾病，在不同的医院，患者可能需就诊于不同的科室。如果医院有普通外科，应选择普通外科就诊并进行诊断和治疗。如果就诊的医院有腹部外科，患者可以在腹部外科就诊并进行治疗。如果患者出现发烧的症状，并且腹痛很剧烈，则应到急诊外科就诊并进行诊断和治疗。此外，部分医院将普通外科称为基本外科。因此，当患者出现阑尾炎后，可以就诊于急诊外科、普通外科、腹部外科、基本外科。

阑尾炎患者的症状主要是转移性右下腹痛，但是在疾病初始时可能是胃痛、脐周的疼痛，并且与胃肠炎很难进行鉴别。一般情况下，患者的疼痛可随着时间的延长而发生改变，但具体时间各种文献报道不一，比如6-12个小时、12-24个小时，疼痛可逐渐转移到右下腹。此时患者再做查体时，上腹部和脐周已经没有明确的压痛，但是在右下腹有明确的压痛。通常阑尾炎患者在开始发病到仔细查体时，通常表述的是胃疼、肚脐周围疼，但是此处的压痛不会很明显，而主要的压痛部位是右下腹。因此，转移性右下腹痛是标准、典型的阑尾炎症状。