储小兵

髋关节撞击综合征一旦确诊后，需要与患者沟通，如果患者出现的时间较短，并且症状较轻，可以保守治疗一段时间，一般需要三个月。如果在此期间，患者通过减少撞击活动，例如髋关节屈曲下蹲、爬楼梯、骑自行车等，疼痛症状明显减轻，同时服用氨基葡萄糖类保护关节软骨，则可以暂时不进行手术治疗。如果保守治疗失败需要进行手术治疗，首选的手术是髋关节镜治疗。髋关节镜属于微创手术，通过小孔入路，把撞击部位修整成形，把撞破的盂唇进行修补，则术后恢复较快且创伤较小。 此外，还可以通过小切口或微创切口，行DAA手术，对增生骨赘进行清除，对股骨颈部打磨成形，同时修补盂唇。髋关节外科脱位的治疗方法，是将整个股骨头脱位显露，进而可以观察到整个髋关节周围的情况，方便进行处理。但属于开放手术，手术较大，需要把外侧的大粗隆进行切骨、复位、螺钉固定。

股骨颈骨折手术后可以侧睡。股骨颈骨折的手术分成两类，包括内固定手术以及人工关节手术。现在内固定手术较稳定，手术医生在手术中，可以进行测试，牢靠性良好，因此手术以后侧睡、在床上活动都无问题。选择人工关节手术的患者，为预防关节术后早期脱位的并发症，一般主张手术一个月内尽量平卧，如果侧睡，则应将患侧靠近床边，这样不容易产生内缩、内旋的脱位动作。 如果侧卧时，患者感觉手术侧的肢体出现疼痛，可以在两腿中间加厚的枕头或垫子，从而避免脱位。现在人工关节的技术发展良好，脱位的发生率较低，因此关节置换术后，患者侧睡一般无影响。

膝关节韧带损伤主要包括膝关节五根韧带，分别为前方髌韧带，两侧内外侧副韧带和膝关节内前后交叉韧带，在膝关节运动中起到至关重要作用。例如髌韧带在前方参与伸膝装置组成。髌韧带断裂无论是部分撕裂还是完全断裂，不手术修复无法进行膝关节伸直动作。内、外侧副韧带维持膝关节的侧方稳定性，急性内、外侧副韧带损伤，可以通过保守治疗，例如打石膏或支具固定三周，然后运用可活动支具逐渐过渡到行走状态，一般固定半年后，可以参加体育活动。 陈旧性侧副韧带损伤引起关节不稳，患者如果出现行走疼痛，可以采取韧带重建方法。前、后交叉韧带控制膝关节的前后方向过度移动，甚至膝关节旋转活动，损伤后会导致膝关节软骨加速退变，以及对运动动作的控制不协调，无法完成跑步、踢球等运动。因此，前后交叉韧带损伤后，建议年龄＜50岁，喜欢运动的人群，应该积极进行手术修复。修复主要以交叉韧带重建手术为主，取自体、异体或人工韧带，重建韧带恢复关节稳定性。

膝盖内侧副韧带，是位于膝关节内侧的稳定结构，是从股骨内髁到胫骨近端的腱性结构，可以分成急性损伤和陈旧性损伤，急性损伤一般都可以通过非手术治疗。韧带损伤一般分成三度，急性内侧副韧带损伤Ⅰ度只需要早期减少活动，佩戴护膝，通常在2-3周可以恢复。Ⅱ度和Ⅲ度损伤选择应用石膏或支具固2周，后期改成可用屈伸关节活动度的支具，1个月可以获得治愈。如果急性内侧副韧带损伤同时合并关节其它结构，例如半月板、交叉韧带损伤，手术时需要一并将其他损伤进行修复。 陈旧性内侧副韧带损伤如果出现慢性行走疼痛、内侧不稳定，需要进行韧带重建手术。此类损伤需要积极进行康复，特别是股四头肌力训练，肌肉力量对膝关节韧带起着良好保护作用。

髋骨滑膜炎的严重程度，主要取决于原发疾病的类型，并且需要针对原发病进行治疗。滑膜是髋关节最内部的一层，具有分泌滑液、营养关节的作用。滑膜本身疾病例如滑膜软骨瘤病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等，属于良性疾病，可以通过手术进行滑膜清理。 同时，大部分的滑膜炎与感冒的症状相似，均为继发表现，存在外伤、感染、退变、肿瘤等原因。如果原发病的治疗效果较好，则髋骨滑膜炎会消退。如果患者存在一过性的滑膜炎，即在劳累、上呼吸道感染的基础上出现髋关节疼痛、行走跛行，部分患者经过三周到一个月的休息后，症状可以自行缓解。

半月板轻度损伤存在自愈的可能。如果患者出现轻度半月板损伤，需要停止活动一个月，需要根据半月板的损伤部位，尽量减少关节屈曲、下蹲等动作，防止对损伤的半月板后角进行挤压。半月板前角部位的损伤，可以佩戴膝关节支具使膝关节限制在不能完全伸直的位置，为半月板提供自愈的机会，同时可以在关节腔内注射玻璃酸钠增加润滑。 半月板轻度损伤，需要进行膝关节的股四头肌训练，股四头肌训练强大后，对膝关节的稳定性具有保护作用。轻度半月板损伤在影像学上可以判别，具有Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分类，其中Ⅰ度、Ⅱ度和面积较小的称为轻微损伤。如果半月板损伤出现在关节边缘部位，即滑膜部位，则自愈的可能性更大。如果损伤在关节游离缘，即关节靠内侧的部位，在血供较少的情况下，半月板自愈的可能性较小。

内侧半月板损伤在临床较为常见，如果患者存在疼痛、关节交锁、行走障碍时，需要进行手术治疗，可以选择关节镜手术。内侧半月板是位于膝关节腔内侧的保护性垫片，运动时容易挤压、撕裂半月板后角，老年人则会出现退变性撕裂。 对于轻微损伤，例如较小的纵裂、Ⅱ度损伤，可以进行保守观察。老年患者出现退变性撕裂后，若症状较轻，则建议减少下蹲屈膝动作，一般无需手术治疗。如果患者突然由一般疼痛转为内侧半月板剧烈疼痛，即为内侧半月板后角发生明显撕裂，此时行手术治疗效果较好。

股骨头坏死单纯通过锻炼不能恢复，股骨头坏死锻炼目的，是为了加强髋关节周围肌肉力量，保持髋关节原来的活动度，包括屈曲、外展、后伸动作，等到保髋成功以后不会出现关节僵硬的症状。 此外，患者需要适度锻炼，每天锻炼可以分成几个阶段，每个阶段持续半小时。在进行髋关节股骨头坏死的康复训练时，在早期3-6个月内需要避免完全负重，避免行走过多导致的股骨头塌陷。保髋手术将病灶刮除以后会存在空洞，虽然采取支撑植骨方法，但早期在没有转活或长牢情况下负重过早，可能会引起股骨头塌陷，进而需要进行人工关节置换。

股骨头坏死需要综合患者临床症状、体格检查、实验室检查结果，特别是影像学检查结果进行确诊。如果患者具有典型股骨头坏死表现，例如髋部疼痛，特别是行走疼痛，患者在检查时会存在髋关节内旋、屈曲受限。影像学主要包括X光片、磁共振还有CT、ECT以及组织活检。 如果患者症状较典型，上述任何一种影像学检查呈阳性结果，都能够确诊股骨头坏死。最敏感的检查是磁共振检查，可以早期发现Ⅰ期股骨头坏死。X光片可以发现Ⅱ期以后的股骨头坏死，CT可以了解股骨头坏死的部位和具体体积，从而让医生选择更好的治疗方案。如果影像学检查无法查到，甚至可以进行组织活检取标本，超过50%的骨细胞坏死，则可以确诊股骨头坏死。

急性三角韧带损伤是否需要手术治疗，目前仍存在争论。一般三角韧带是踝关节内侧重要稳定结构，属于复杂复合韧带结构，分为浅层和深层。损伤后引起踝关节行走不稳，需要进行手术修复。目前流行用带线铆钉修复，手术效果较好，医生普遍使用。保守治疗可以使用石膏或支具固定3周后，改用护踝6周，在此期间可以局部冰敷或中药外敷，促进肿胀消退、减轻疼痛，从而达到快速康复的目的。 慢性三角韧带损伤在后期会出现行走时内侧疼痛和内侧不稳定，医生检查后可以先给予3-6个月矫正鞋、鞋垫或踝关节支具进行试验性治疗，如果效果较差需要进行手术修复。目前踝关节镜技术发展较好，可以通过踝关节镜进行手术修复和重建，微创效果良好。