傅豫川

唇裂患儿术后护理如下： 1、患儿刚接受了手术抵抗力较低，保持居住环境的清洁通风，酌情增加衣物，防止宝宝感冒、发烧很重要，如果出现感冒、咳嗽、发烧等，应该及时到医院看儿科医生； 2、出院后唇裂允许正常饮食，不限制奶瓶或母乳，只要注意不要摩擦到伤口即可； 3、术后保持口腔及伤口清洁也很重要，可以用生理盐水清洗伤口，浸湿以后用温开水清洁口腔，手术2周以内不要去洗伤口，术后2周可以洗脸； 4、伤口要减张，因为在无张的情况下瘢痕最小，贴减张胶布，在没有张力的情况下愈合比较好。一般减张最好能够使用2周到1个月的时间； 5、拆线一般为5-7天拆线，因为线头的存在会影响瘢痕，会使瘢痕明显。拆线多半是在全麻下进行拆线，拆线后第2天就开始用瘢痕贴，如果无明确的感染伤口就开始用瘢痕贴，因为瘢痕增生在做完手术之后开始，用瘢痕贴的目的是控制瘢痕增生，所以剪的大小合适贴在伤口上； 6、术后2周不能打预防针； 7、1个月以内避免碰撞和抓伤口，必要时可以用手托即手肘制动器。鼻模的佩戴非常重要，不能因为患儿哭闹不戴，鼻模是24小时佩戴； 8、部分患儿会有线头反应，因为在基层，皮肤有缝线，部分患儿拆完线过一段时间伤口化脓。线头排斥反应并不是医生可以预测，一旦出现这样情况就要进行及时处理，将线头拆出，尽量避免瘢痕过大； 9、瘢痕收缩会导致暂时的唇峰上提，在瘢痕软化之后会得到一定改善，所以要加强按摩，按摩是术后1个月开始，不按摩就不能促进瘢痕软化，不促进瘢痕软化以后上提就降不下来，导致激化而造成的红唇过厚。 手术伤口愈合有一个过程，目前形态在1年之内基本上都是暂时现象，在瘢痕软化过程中会逐渐改善，红肿消退也需要很长时间，瘢痕软化需要半年以上，尤其是色素伤口愈合从红色到正常，需要大概1年的时间。对于多数唇裂患儿，一期唇裂手术只是初期治疗，为了更完美形态和对称性，多半都需要二期整复，除了病情非常轻微的患儿，将来效果较好，在生长过程中不会发生太大变化，需观察以外，如果要求较高，可能要做二期整复。

腭裂手术后不一定发音就清楚，这与很多因素有关，发音不清具体问题的分析，应交由专业的语音治疗师、语言病理学家来判断、评估和诊断。患者是由于腭咽闭合功能不全造成的发音不清，还是由于代偿性不良语音习惯而造成的语言发音不清，其治疗手段也不相同。 如需要可再次手术来完善腭咽闭合功能，通过强化训练来增加腭咽闭合功能，通过语音训练，对发音不清的一系列音进行训练。要根据具体问题来制定针对性治疗计划，然后对患儿进行治疗。

唇腭裂的手术治疗涉及到畸形诸多的方面，而各个手术内容应该在合适的年龄阶段来进行，这是序列治疗的重要部分。不是每一个唇腭裂孩子都要接受如下的手术，必须要根据畸形的类型和治疗需要来进行选择。手术主要有以下几个： 1、唇裂修复术：如果只有腭裂没有唇裂，手术就不需要做。唇裂修复术主要是针对唇腭裂中有唇裂的孩子来施行的手术，手术时间是在3-6个月进行，单侧不全唇裂可以3个月进行，但双侧唇裂在孩子6个月才进行； 2、腭裂手术：这是所有腭裂宝宝必须接受的手术，现在比较推崇的年龄是8-12个月，目的是既能够保证良好的语言发育，又能对于颌骨发育影响降到最小； 3、二期腭裂修复术：一期并不是百分之百的手术都能够保证成功，当然也有医生的技术问题，但是更多的是畸形比较严重，或伤口感染或术后发烧造成大的穿孔，这些问题都需要进行二期来进行进一步补救； 4、腭瘘修补：并不是所有腭瘘都必须要做手术，如果<5mm以下，对于语音发育无过大干扰的情况下，尽量不做，如果是牙槽突裂伴发后面有较小开口，穿孔可以放在以后牙槽突裂时再做，过早做瘢痕明显对于上颌的发育并不是很好； 5、腭咽闭合不全的手术：腭咽闭合不全是做完腭裂手术以后，依旧达不到腭咽闭合功能，完成腭咽闭合功能，说话时会鼻漏气，鼻漏气影响了发音，所以必须要使咽腔的结构得到一定改建，这种改建能适应未来说话的条件，一般在4岁以后才开始做； 6、上颌骨发育不良骨牵张手术：骨牵张手术现在没有普遍开展，上颌骨往往是发育不良，因为先天因素存在，面中份发育不良，所以上颌骨会受到限制，加上后期唇裂手术、腭裂手术都会瘢痕都会限制到上颌骨发育，所以上颌骨发育不良、牙列畸形，正常情况下在95%以上都会发生，完全唇腭裂会100%； 7、牙突裂植骨术：一般是9-11岁施行手术； 8、鼻唇二期整复术：鼻唇二期整复术是在做了鼻唇一期手术之后，总会出现瘢痕的问题，以后生长过程中尤其是单侧，两侧出现偏斜，这需要二期整复来解决，这就是鼻唇二期整复术，鼻唇二期整复术原则上是越接近成人越好，因为越稳定做完手术以后不会再变； 9、正颌手术：正颌手术也并不是每个人都要做，上颌骨牙(牙合)畸形在唇腭裂发生率基本在90%以上，多半都存在这样的问题。 大致唇腭裂手术就涵盖了九个手术，并不是每一个手术每个孩子都要做，要根据畸形情况来确定。

腭裂手术年龄与未来语言的恢复密切相关，所以唇裂要求并不严格但腭裂非常严格，腭裂早年手术年龄在4岁以上，逐渐为了说话提前在1岁以前，现在全世界主流观点，对腭裂手术年龄应该放在8-10个月，最起码放在1岁以前，做腭裂手术为了建立可以正常说话的解剖生理的腭咽闭合功能结构，要恢复这种结构，正常孩子在学说话应该是在1岁以后，18个月左右就开始正常学说话，一定要在18个月之前给患者正常的腭咽结合功能，想要在18个月做手术，开始学说话才给患者做手术，一定不是正常功能，因为手术做完以后，恢复到正常功能还需要半年以上，神经传导恢复、肌肉协调性恢复及动力恢复等都至少需要半年，于是在18个月以前再提前半年就得是一岁。 如果手术到位，如果患儿的畸形较轻，如果做完手术进行早期干预训练，都会有非常好的腭咽闭合功能，这样的情况下一开口说话就与正常儿童一样，不会存在问题，最终的有无问题还需要专业的语音师来进行判断。

是否需要做咽成形术需要语音病理学家来进行评估，因为说话不清楚，希望外科医生来做咽成形术。而很多孩子说话不清不是因为腭咽闭合的问题，腭咽闭合不全还有概率问题，这不属于外科医生的专业，应该属于语音病理学家。评估包括主观和客观两个方面，主要是判断究竟是腭咽闭合不全而造成的语音障碍，还是代偿性不良语音习惯而造成的语言障碍。 如果是前者是否需要训练，如果是腭咽闭合功能不全，通过训练是不是能够完成，如果通过训练能够恢复正常也不需要手术。如果是后者即代偿性的不良语言习惯，需要语音训练来矫正而不是需要手术，所以需要医生判断以后，如果需要做应该放到4岁以后来做，因为语言发育在3.5-4岁之间才能完成，请语音病理学家做专业评估，必须在4岁以后评估。只有评估之后才能做咽成形术，语言是年龄要放在4岁以后才做，过早做评估不一定准确，太晚做可能影响发育。

二期整复术有早期、中期以及晚期，关于唇鼻畸形的二期整复，越到成人越好，到了成年更好。鼻唇结构受到诸多因素的影响，尤其是牙齿、颌骨对于鼻唇畸形的影响，因为牙齿和颌骨是鼻唇的地基，如果地基都不正常，一定不稳定，所以希望牙(牙合)在完整的理想的状态下，再来重建鼻唇就会稳定，对称性、协调性都会较好。 患儿面部要变、还要生长，尤其是颌骨牙齿，学龄前做或1-2岁做，长的速度健患侧无法同步，总是因为瘢痕的影响，因为异常附着的影响长的速度不同，做完以后还会改变。如果有牙槽突裂两骨断会形成落差，鼻翼外侧往下塌，于是做完以后无法预测将来。所以最早学龄前做，如果学龄前需要做也是因为畸形太严重，为了上学以后的心理发育健康来做，也不是非常理想的时间段，所以最好的时间应该是接近成人或成人以后，在序列治疗其他内容都结束之后的手术治疗。

唇裂或者腭裂，手术综合起来有三大特点，手术年龄小、风险大，手术精细、难度大，手术比较复杂、创伤大。除此之外的唇腭裂的患儿还可能伴有全身其他系统疾病，也加大了手术风险，所以唇腭裂手术属于择期手术，原则上应该在患儿健康状态下进行手术，否则应该推迟。唇腭裂手术条件之一是年龄，一般单侧唇裂修复3-6个月，双侧唇裂修复6-12个月，腭裂手术修复8-12个月。体重是反映营养发育状况的指标，因此要求唇裂修复术在6kg以上，腭裂修复术在9kg以上，公斤数要根据月份，根据月份的最低下限，只要达标即可，表明营养发育状况较好，所以要具体到患儿，要根据手术年龄和性别、体重来综合考虑。 患儿术前2周不能打预防针，感冒、发烧的患儿也应该延迟手术，宝宝入院以后要进行全面术前检查，包括体格检查、专科检查、实验室检测等各项检查结果合格，最后由麻醉师和手术医生来评估风险之后方可实施手术。

关于腭裂手术主要是恢复语音，做完手术以后应该对患儿的早期语言发育进行干预，早期干预对腭裂患儿是不可忽视的问题，主要是指导父母了解语音知识，协助语音治疗师在手术前后对于语言的早期，早期即0-3岁患儿的语言发育进行早期的干预。因腭裂患儿从出生就已经存在的语言发育发展延迟的问题，家长参与语音早期干预时，早期干预的出发点在于沟通，按照发展顺序沟通是语言学习的基础，语言理解是表达的基础，发音仅属于语言的形式之一。因此早期干预目标应该包括游戏和手势的互动，就是父母和患儿之间有手势的互动，使用有沟通意图的行为来干预，提升患儿的语言的理解能力，提升了语音广度，增加词汇，增加短词句。 在自然环境中以孩子为中心的方式来进行互动、干预，这被多数语音病理学家所推崇，语言形成期是幼儿获得关于书籍等印刷品重要体会，并形成兴趣的时间。早期干预使用绘本、书籍、话、互动、游戏不仅有助于实施早期干预的策略，促进语言发育，也有助于早期读写能力的开发，需要做语言发育的早期干预。

凡是手术伤口的愈合都是瘢痕形成，有明显和不明显，程度差异在于手术技术，所用的缝针、缝线，患儿的体质是瘢痕体质还是正常情况，术后是否有感染都会影响明显程度，这是多方面的原因造成。预防瘢痕减张是一方面，使用瘢痕贴使避免增生。减张即把伤口贴在一起以后，用胶布把缝合部分在无张力的情况下愈合，瘢痕小很多，从手术缝里长出来间质细胞，需要氧气，而表皮细胞在缺氧情况下长得更慢，于是需要瘢痕贴，使其在密闭状态下缺氧，间质细胞长不出来瘢痕就难以形成。按摩是促进底层瘢痕软化，这样形态可以得到保证。瘢痕一旦形成或很明显，目前解决办法还是手术，把瘢痕去掉重新再次缝合，再重复减张、瘢痕贴、按摩。 第一次做手术时可能张力较大，瘢痕会比较明显，在做二期时就没有张力，对于明显有瘢痕体质的患者可以采取很多方法，做完手术打肉毒素、激光照射，使瘢痕小一点，但是对于瘢痕的整复目前主要还是以手术方式切除。

语音评估一定要由专业语音病理学家的评估，因为专业语音评估才能够准确的判断腭咽闭合功能的情况，精确到具体的腭咽闭合率，以判断是否需要再次手术和做哪种手术。专业的语音评估才能够准确判断语音不清的原因，这些原因有多重性，可以从很多方面找出来具体的原因，才能进行治疗计划。专业的语音评估才能够准确的判断汉语普通话中399个音节中哪些音节出现问题，而这些音节又归属于哪一类的音节，有几大类，所以这样才能制定非常有针对性的、个体化的语音训练计划。所以语音专家的专业性语言评估非常重要，语音是一门学问，一定由专业人员来做专业的事情才能得到好的效果。