傅海东

慢性间质性肾炎首先尽可能明确病因，根据病因与病理给予针对性治疗。慢性间质性肾炎是由多种病引起，表现为肾小管功能异常的进展性慢性肾衰竭，以肾小管萎缩、肾间质炎症细胞浸润以及纤维化病变为基础的一组临床综合征。 药物、代谢异常、免疫、感染、血液系统疾病、梗阻性疾病以及肾移植排斥等均可引起慢性间质性肾炎。药物相关性慢性间质性肾炎应停用相关致病药物，如解热镇痛药、含马兜铃酸类中草药、环孢素或他克莫司等免疫抑制剂以及铝制剂等，根据病情酌情使用激素。代谢相关性慢性间质性肾炎主要是因为高尿酸血症、低钾血症、高钙血症等，应进行降尿酸、补钾、降钙等治疗。免疫相关因素包括干燥综合征、系统性红斑狼疮、血管炎、韦格纳肉芽肿、结节病等，主要针对原发病治疗，可以使用激素等。

蛋白尿基本无颜色变化，也无特殊气味，但尿中可出现泡沫，具体如下： 1、首先需要观察尿中有无泡沫，泡沫大小及持续时间。一般尿中出现细小的、长时间不消失的泡沫，应注意可能存在蛋白质，尿中出现较大、很快消失的泡沫往往不一定是蛋白引起； 2、进行进一步检查，如尿常规、24小时尿蛋白定量、尿蛋白比肌酐、尿微量蛋白分析，因为尿中除蛋白质外，其他物质也可引起泡沫，仅靠肉眼观察无法判断，应该进行相应检查； 3、尿蛋白含量低或为某种特殊类型的蛋白质，此时尿中不一定出现泡沫。 总之，尿中有泡沫也不一定是有蛋白尿，尿中无泡沫也不一定代表无尿蛋白，因此如果尿中多次出现细小泡沫，应及时到医院进行相应检查。

体位性蛋白尿也称为直立性蛋白尿，是指在卧位时尿蛋白排泄在正常范围，直立后尿蛋白排泄明显增加，超过正常范围，机制尚不明确。体位性蛋白尿的确诊首先需要排除其它疾病，一般无需特殊治疗。该病多发生于学龄期儿童，尤其是青少年，体型瘦长的儿童尤为多见，其24小时尿蛋白定量很少超过1g。一般除蛋白尿外无其它任何症状，即没有血尿、高血压、低蛋白血症、水肿、肾功能不全等情况，部分可能与左肾静脉受压相关。 体位性蛋白尿绝大部分病情稳定，不会引起肾功能不全，无需特殊治疗，但体位性蛋白尿可能是很多慢性疾病的早期表现，需要定期随访，不可掉以轻心。个别由于左肾静脉受压引起者病情严重，合并其它严重并发症时可采取手术治疗。

蛋白尿长期(++)是一种症状，不能以此判断疾病的轻重与预后，需要详细询问病史，如既往是否存在水肿、少尿、血尿、高血压、肾脏病家族史，进行体格检查，明确生长发育情况，有无听力或视力异常，有无皮疹或其它系统受累表现。此外，应进行相关检验与检查，进行24小时尿蛋白定量，分析尿蛋白成分，并判断尿蛋白来源。部分患者还需要进行肾穿刺活检明确病理类型，少部分患者需要长期随访才能明确病因。 蛋白尿是各种肾脏疾病常见的临床表现，一般提示肾小球或肾小管结构和功能受损。与此同时，蛋白尿也是肾脏疾病的进展和多种心血管不良事件的危险因素和重要指标。因此，需要明确蛋白尿病因，进行合理治疗。

慢性肾脏病本身不是具体的疾病名称，是指多种疾病的综合，慢性肾脏病Ⅲ期相对较为严重，需要引起重视。诊断慢性肾脏病后还需要进一步明确病因，对于治疗及预后有重要意义。慢性肾脏病Ⅲ期按肾小球滤过率可以细分为ⅢA期，即滤过率为45-59mL/分，为轻度到中重度下降状态，ⅢB期即肾小球滤过率30-44mL/分钟，为中度到重度下降状态。 慢性肾脏病Ⅲ期不一定存在严重的临床表现，但生化指标已经出现明显改变，同时还会出现一系列并发症。常见并发症包括矿物质、骨代谢异常、骨质疏松、骨折、营养不良、贫血，胃肠道功能紊乱，可以有呕吐等情况发生，精神异常、神经系统功能受到影响，心血管功能受到影响，如高血压等，内分泌功能受到影响，出现生长发育落后等。需要积极治疗原发病，保护肾功能，延缓疾病进展。如果不能控制疾病，会进展到Ⅳ期、Ⅴ期，进入终末期肾病，则需要透析治疗。

儿童反流性肾病的治疗最主要是制止尿液反流，控制感染，防止肾功能进一步损害。内科治疗方案主要让患儿白天多饮水，经常排尿，睡前习惯性两次排尿，以减轻膀胱内压力，不能有憋尿习惯，做好清洁卫生工作，保持尿道口清洁、勤换内裤、饮食合理、忌辛辣，预防和治疗便秘。此外，可长期使用小剂量抗生素如呋喃妥因、TNP等进行预防性治疗，每晚睡前一顿服用，减少尿道感染发生率，可能对膀胱输尿管反流存在一定效果。 外科治疗是指膀胱输尿管反流，部分可以微创手术，经内镜在膀胱输尿管开口黏膜下注入药物，还可以使用腹腔镜等治疗。神经源性膀胱引起的反流性肾病还要注意定期清洁导尿，反流性肾病定期检查尿常规、尿培养，及时发现和治疗尿路感染，还要定期查B超、肾功能、ECT等，以判断反流及肾功能变化情况。

慢性肾脏病是指持续超过3个月、具有影响健康意义的肾脏结构或者功能异常，包含以下两个方面： 1、肾脏损害指标包含白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管功能障碍，导致电解质异常、组织病理学检查异常，影像学检查提示肾脏结构异常、肾移植经历等，有或无肾小球滤过率下降； 2、肾小球滤过率＜60mL/分，时间大于3个月。此时无论有或无肾脏损害的证据，其中任何一项指标持续超过3个月均可诊断为慢性肾脏病。 慢性肾脏病本身不是具体的疾病名称，而是多种疾病的综合，按肾小球滤过率可分为五期： 1、第Ⅰ期：肾小球滤过率＞90mL/分，属于正常或偏高状态； 2、第Ⅱ期：肾小球滤过率在60-89mL/分，属于轻度下降状态； 3、第Ⅲ期：肾小球滤过率30-59mL/分，属于轻度到中重度下降状态； 4、第Ⅳ期：肾小球滤过率15-29mL/分，属于重度下降状态； 5、第Ⅴ期：肾小球滤过率＜15mL/分，属于肾衰竭状态。

儿童眼皮肿主要与肾脏问题、感染因素、过敏、睡眠姿势异常等有关。眼皮肿是眼皮内过多水分潴留的表现，在儿童非常常见。普通大众对于眼皮肿的第一反应是肾脏有问题，如肾炎、肾病等。但儿童眼皮肿多由其它因素引起，具体如下： 1、患有结膜炎时渗出增加，导致组织液体增加，从而出现眼睛肿； 2、夜晚熬夜、看电视、手机、电脑等，造成睡眠时间少，早晨起床后容易眼睛肿； 3、过敏因素会引起眼皮肿，特别是春秋季，同时可能出现皮疹、哮喘表现，蚊虫叮咬也导致眼皮肿； 4、睡眠姿势不良，如趴着睡也可能出现眼皮肿，但存在个体差异； 5、其它原因如EB病毒感染也会引起眼睛肿，如果眼皮肿并且合并其它表现，如水肿、尿色异常、尿量少、精神差等情况，需要引起重视，及时到医院就诊。

终末血尿应该检查尿常规、B超，以确定引起血尿的原因，再进行针对性的治疗。因为终末血尿原因较多，每一种治疗方案存在一定差异。终末血尿是指在排尿最后出现肉眼血尿，排尿初期或中间部分未见肉眼血尿，病变部位一般在尿道后段、膀胱颈和三角区部位。大部分是由感染引起，如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎，还可由结石、肿瘤等引起，应该进行尿三杯的检查和泌尿系B超检查。 尿三杯检查需要留取三份尿液标本，一次连续不断排尿，按照前、中、后三段分别留尿进行化验，第三杯的尿液中出现血尿称为终末血尿。如果是感染引起，一般伴有尿频、尿急、尿痛等症状，需要口服或静脉输注抗生素治疗，大部分病情可较快缓解。如果B超发现结石或其它占位性病变，需要根据检测结果进行碎石或手术治疗。因此终末期血尿应该进行相应检查，判断病情后再制定治疗方案。

小孩发热可以引起血尿，但只是部分儿童出现，即使出现也并非每次发热都会出现，存在一定个体差异。儿童发热期出现血尿应该关注以下两点： 1、明确属于肉眼血尿还是镜下血尿，即发现尿液颜色红，还是尿常规检查发现尿中有红细胞； 2、明确为一过性血尿还是持续血尿，即发热时偶尔出现1-2次血尿，还是体温正常后血尿持续存在。 如果发热时一过性血尿不伴有浮肿、少尿、高血压等情况，一般关系较小，可能为发热本身引起。持续性血尿可能是急性肾小球肾炎、IgA肾病等，应进一步明确原因，特别是持续肉眼血尿，应尽早就诊。儿童期链球菌感染较为常见，尿检可以及时发现急性链球菌感染后肾小球肾炎，进行及时治疗。因此儿童发热引起血尿应该进行观察，如果持续出现血尿，应该及时就医治疗。