余少杰

移植术后任何时间段都可能发生排异反应，但排异反应分为四种类型，包括超急性排斥反应、加速性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应，具体发生时间如下： 1、超急性排斥反应：一般发生在手术台或做完手术后几个小时以内； 2、加速性排斥反应：一般是发生在术后3-7天； 3、急性排斥反应：在移植肾代工的所有时间都可能发生； 4、慢性排斥反应：一般是发生在2-3年以后。 四种排斥反应都有不同的发病机理，也有不同的治疗方案，预后也不同。超急性排斥反应一旦发生则不可逆转，切除移植肾是唯一的选择。其它三种类型的排斥反应都有一定治疗手段，但治疗效果最差的是慢性排斥反应。目前全世界的移植界还没有很好的办法预防和治疗慢性排斥反应，这也是导致移植肾慢性失功的重要原因之一。

移植肾一旦发生慢性排斥反应，临床表现较为多样，主要表现为肌酐逐步升高，患者出现高血压、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱、浮肿等。 慢性排斥反应是一种混合性排斥反应，既有细胞介导因素，也有体液介导因素。组织病理学改变主要体现在淋巴细胞浸润、血管壁增厚、管腔缩窄、小球硬化、间质纤维化、小管萎缩等。慢性排斥反应现在属于世界性难题，治疗效果较差，一旦发生，则患者最终结局可能是恢复透析。

肾移植急性排斥不会自愈，需积极治疗。一旦发生急性排异反应，如果是轻度，他克莫司加骁悉组合能够对排斥反应起到逆转作用，此时需要临床医生把他克莫司浓度和骁悉霉酚酸MPA-AUC维持在较高水平。部分轻度急性排斥反应不需要通过其它干预即可治愈。 对于较严重的急性排异反应，需要额外治疗，应用抗T细胞、抗B细胞甚至抗浆细胞药物进行治疗，经过治疗以后绝大部分急性排异反应都能得到控制，患者可以取得良好预后。如果发生急性排异反应没有发现，没有积极治疗，则较为危险，一般意味着移植肾的失功，患者需要恢复透析。

一般在肾移植术后3-6个月，只要移植肾功能正常，即可以进行性生活，但需要注意性生活频率，应避免过多，性生活前后注意个人卫生，配偶应避免将病原菌传给患者。 部分男性患者做完肾移植后会出现不明原因的性功能减退或增强，如果出现性功能减退，不可随意服用万艾可类助性药物，而需严格在医生指导下用药，尤其是有心脑血管事件风险的患者，用药方面需要高度注意。

肾移植术后部分患者肌酐较低，如接受婴幼儿供肾的双肾移植患者，由于随着时间推移肾脏会长大，肌酐可能长期维持在50-60μmol/L。接受单肾移植的患者，肌酐可能会到160-170μmol/L，甚至200μmol/L以上。肌酐不是科学的判断肾功能指标，现在更多观察的是患者有无合并导致移植肾功能损害的因素，如体内有无抗体、有无毒瘤病毒感染、有无药物中毒、有无梗阻性因素等。 因此，建议移植术后患者不要拿自己的肌酐与其他患者比较，无临床意义。因为现在临床检验科给出的肌酐标准值是133μmol/L，采用的是正常人两个健康肾的标准。做完肾移植后，一个健康肾就不能以此作为判断肾脏是否健康的判断。

肾移植术后尿少，首先需要积极寻找导致尿少的原因，根据原因做出对应处理，具体如下： 1、急性排异反应导致尿少，需要用抗排异药物积极治疗和逆转排斥反应； 2、急性肾小管坏死导致的尿少，不需要用药物治疗，只需要耐心等待肾小管上皮细胞再生。在此期间定期给患者做血液净化，帮助患者清除体内多余水和毒素，帮助患者通过少尿期，等待进入多尿期； 3、如果是使用对肾功能有影响的药物导致的尿少，需要明确何种药物导致，进行停用或减量； 4、梗阻性因素如结石、输尿管缺血坏死、输尿管狭窄导致的尿少，需要积极解除导致梗阻的外科学原因。

真菌是一种广泛存在于外界环境中的病原微生物，肾移植患者由于服用免疫抑制药物，免疫力低于普通人群，因此一旦吸入或接触到外界环境中的真菌，则会发生真菌感染。此外，部分患者肾移植手术前体内存在潜在的真菌感染病灶，肾移植手术后由于免疫力下降，机体免疫平衡被打破，体内潜伏病灶活跃，引起患者发病，出现临床症状。 真菌感染最主要的治疗药物是伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、泊沙康唑类药物，此类药物与免疫抑制药物有相互作用，可以提高免疫抑制药物的浓度，如他克莫司、环孢素和雷帕鸣。进行真菌治疗过程中需要注意监测免疫抑制药物浓度，根据监测结果进行相应调整，以避免出现严重的药物不良反应。

肾移植术后肺部感染是一种发生率最高的感染类型，同时是病情重、进展快、致死率高的一种感染类型。以往的治疗是采取大包围方案，即一旦明确有肺部感染，会把抗细菌、抗真菌、抗病毒药物全部应用上，因为治疗时间窗较短，一旦感染没有在短时间内得到有效控制，患者可能很快会发生呼吸衰竭。 近年来肾移植术后肺部感染的治疗理念有了较大进展，现在提倡精确诊断、精准治疗。一旦出现肾移植术后肺部感染，常规做纤支镜、肺泡灌洗，把取到肺泡灌洗液做各种各样的培养、染色，高通量二代测序，寻找病原体，找到病原体后再进行针对性治疗。这种治疗方案使得用药种类减少，用药费用大大降低，疗效明显提高。

肾脏移植手术现在越来越成熟，成功率已经达到99%以上。无论手术本身还是术后护理，都已经较为成熟，难点在于术后的病情观察、排斥反应预防、感染预防和监测。 与肝移植相比，肾移植手术相对简单，但术后管理较为复杂。肝移植是手术复杂，术后管理比肾移植简单。我国现在开展的较领先的项目是儿童供肾移植和婴幼儿供肾移植，这种肾移植血栓发生率明显高于成人供肾移植，此类供肾移植手术成功率相对较低。

一般移植肾功能延迟恢复的时间是3周左右，即肾小管上皮细胞从坏死脱落到再生所需要的时间。但对于边缘供肾，对于一些老年受体，恢复时间可能会更长，极个别患者200多天才恢复排尿，在没有恢复排尿的时间内就需要进行透析。 在患者没尿的这段时间，除透析外还需要对排斥反应进行更加的严密监测。此外，发生延迟恢复的患者说明肾脏缺血、再灌注损伤严重，需要警惕多瘤病毒感染，因为缺血再灌注损伤是多瘤病毒感染的重要危险因素，因此需要更加频繁地监测患者血和尿中的BK病毒、JC病毒等病毒。