余少杰

移植术后任何时间段都可能发生排异反应，但排异反应分为四种类型，包括超急性排斥反应、加速性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应，具体发生时间如下： 1、超急性排斥反应：一般发生在手术台或做完手术后几个小时以内； 2、加速性排斥反应：一般是发生在术后3-7天； 3、急性排斥反应：在移植肾代工的所有时间都可能发生； 4、慢性排斥反应：一般是发生在2-3年以后。 四种排斥反应都有不同的发病机理，也有不同的治疗方案，预后也不同。超急性排斥反应一旦发生则不可逆转，切除移植肾是唯一的选择。其它三种类型的排斥反应都有一定治疗手段，但治疗效果最差的是慢性排斥反应。目前全世界的移植界还没有很好的办法预防和治疗慢性排斥反应，这也是导致移植肾慢性失功的重要原因之一。

移植肾一旦发生慢性排斥反应，临床表现较为多样，主要表现为肌酐逐步升高，患者出现高血压、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱、浮肿等。 慢性排斥反应是一种混合性排斥反应，既有细胞介导因素，也有体液介导因素。组织病理学改变主要体现在淋巴细胞浸润、血管壁增厚、管腔缩窄、小球硬化、间质纤维化、小管萎缩等。慢性排斥反应现在属于世界性难题，治疗效果较差，一旦发生，则患者最终结局可能是恢复透析。

肾移植术后尿量减少是一种常见的临床现象，导致尿量减少的原因很多，如急性排斥反应、移植物功能延迟恢复、使用肾毒性药物，还有一种较少见的情况是移植肾输尿管被结石堵住导致的梗阻性无尿。 一旦出现尿量减少，临床医生需要积极寻找病因，根据具体原因做出对应处理，具体如下： 1、发生排斥反应需要积极用药物治疗； 2、出现移植物功能延迟恢复，需要安排患者定期做透析，清除体内多余的水和毒素，等待肾小管上皮细胞再生； 3、如果是使用对肾功能有损害药物导致的尿量减少，需要及时停用相关药物； 4、梗阻性无尿要需要移植肾造瘘，同时对导致梗阻的结石进行相应处理。

肾移植急性排斥不会自愈，需积极治疗。一旦发生急性排异反应，如果是轻度，他克莫司加骁悉组合能够对排斥反应起到逆转作用，此时需要临床医生把他克莫司浓度和骁悉霉酚酸MPA-AUC维持在较高水平。部分轻度急性排斥反应不需要通过其它干预即可治愈。 对于较严重的急性排异反应，需要额外治疗，应用抗T细胞、抗B细胞甚至抗浆细胞药物进行治疗，经过治疗以后绝大部分急性排异反应都能得到控制，患者可以取得良好预后。如果发生急性排异反应没有发现，没有积极治疗，则较为危险，一般意味着移植肾的失功，患者需要恢复透析。

一般在肾移植术后3-6个月，只要移植肾功能正常，即可以进行性生活，但需要注意性生活频率，应避免过多，性生活前后注意个人卫生，配偶应避免将病原菌传给患者。 部分男性患者做完肾移植后会出现不明原因的性功能减退或增强，如果出现性功能减退，不可随意服用万艾可类助性药物，而需严格在医生指导下用药，尤其是有心脑血管事件风险的患者，用药方面需要高度注意。

肾移植术后部分患者肌酐较低，如接受婴幼儿供肾的双肾移植患者，由于随着时间推移肾脏会长大，肌酐可能长期维持在50-60μmol/L。接受单肾移植的患者，肌酐可能会到160-170μmol/L，甚至200μmol/L以上。肌酐不是科学的判断肾功能指标，现在更多观察的是患者有无合并导致移植肾功能损害的因素，如体内有无抗体、有无毒瘤病毒感染、有无药物中毒、有无梗阻性因素等。 因此，建议移植术后患者不要拿自己的肌酐与其他患者比较，无临床意义。因为现在临床检验科给出的肌酐标准值是133μmol/L，采用的是正常人两个健康肾的标准。做完肾移植后，一个健康肾就不能以此作为判断肾脏是否健康的判断。

肾移植术后尿少，首先需要积极寻找导致尿少的原因，根据原因做出对应处理，具体如下： 1、急性排异反应导致尿少，需要用抗排异药物积极治疗和逆转排斥反应； 2、急性肾小管坏死导致的尿少，不需要用药物治疗，只需要耐心等待肾小管上皮细胞再生。在此期间定期给患者做血液净化，帮助患者清除体内多余水和毒素，帮助患者通过少尿期，等待进入多尿期； 3、如果是使用对肾功能有影响的药物导致的尿少，需要明确何种药物导致，进行停用或减量； 4、梗阻性因素如结石、输尿管缺血坏死、输尿管狭窄导致的尿少，需要积极解除导致梗阻的外科学原因。

真菌是一种广泛存在于外界环境中的病原微生物，肾移植患者由于服用免疫抑制药物，免疫力低于普通人群，因此一旦吸入或接触到外界环境中的真菌，则会发生真菌感染。此外，部分患者肾移植手术前体内存在潜在的真菌感染病灶，肾移植手术后由于免疫力下降，机体免疫平衡被打破，体内潜伏病灶活跃，引起患者发病，出现临床症状。 真菌感染最主要的治疗药物是伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、泊沙康唑类药物，此类药物与免疫抑制药物有相互作用，可以提高免疫抑制药物的浓度，如他克莫司、环孢素和雷帕鸣。进行真菌治疗过程中需要注意监测免疫抑制药物浓度，根据监测结果进行相应调整，以避免出现严重的药物不良反应。

肾移植术后肺部感染是一种发生率最高的感染类型，同时是病情重、进展快、致死率高的一种感染类型。以往的治疗是采取大包围方案，即一旦明确有肺部感染，会把抗细菌、抗真菌、抗病毒药物全部应用上，因为治疗时间窗较短，一旦感染没有在短时间内得到有效控制，患者可能很快会发生呼吸衰竭。 近年来肾移植术后肺部感染的治疗理念有了较大进展，现在提倡精确诊断、精准治疗。一旦出现肾移植术后肺部感染，常规做纤支镜、肺泡灌洗，把取到肺泡灌洗液做各种各样的培养、染色，高通量二代测序，寻找病原体，找到病原体后再进行针对性治疗。这种治疗方案使得用药种类减少，用药费用大大降低，疗效明显提高。

肾移植前感冒会存在一定影响。肾移植的原则是移植术前不能有任何活动性感染，感冒显然是一种病毒感染，对于可以自由选择手术时间的肾移植而言，如亲属活体肾移植，一旦受体有感冒，建议推迟手术时间，等患者感冒症状彻底恢复后再做手术。如果是器官捐献的肾脏移植，如果患者合并严重感冒，也建议患者等待下一次机会。 目前大部分感冒除甲流外都没有特效抗病毒药物，甲流可以用奥司他韦治疗。大部分感冒都是自愈性疾病，通过对症治疗一般7天左右可以好转，好转后再做手术会更加安全。