于红卫

肝硬化患者常出现的双下肢水肿，原因主要与以下几点有关：一、低蛋白有关：1、摄入蛋白质的量不足：肝癌患者由于其并发症比较多，影响其进食状态，因此蛋白摄入不足，使合成受影响；2、与肝脏合成功能有关：肝硬化患者由于肝脏功能严重受损，导致蛋白质合成不足；3、与消耗相关：在肝病严重的中期肝病当中，由于营养的不良、疾病的消耗，造成其蛋白质的水平降低。引起肝硬化患者的血清白蛋白的下降，血清白蛋白下降以后会进一步引起渗透压的下降，导致组织液到组织间隙的水肿比较明显。二、门静脉高压：门静脉压力大，导致血流的回流出现障碍，也容易出现水肿的发生。

肝硬化腹水分成三个级别，就是一级、二级和三级。一级指的腹水少量，二级指的腹水的中量，三级指的腹水的大量。1、一级腹水：查体很难发现，如果做B超会提示患者出现腹水，肝前、腹腔或者盆腔腹水的有多少mm，叫少量腹水；2、二级腹水：二级腹水叫中量腹水，二级腹水患者可以出现双下肢的轻微的浮肿，因为B超已经探出腹水的量。在查体当中可以扣出移动性浊音，肯定是阳性；3、三级腹水：三级腹水也就为大量腹水，大量腹水患者表现腹部明显的隆起，双下肢也明显的浮肿。如果做B超可以查腹水量非常的大，在查体里头，还有移动性浊音这种检查，移动性浊音也是阳性。肝硬化腹水根据腹水的量和多少，分成三个级别。就三级级别里头来讲，一级腹水就是少量的腹水，容易被隐匿。二级以上的腹水在临床当中，做物理的查体很容易能进行分级。

肝纤维化的指标，主要是检测血清当中的肝纤维化四项，包括透明质酸、层粘连蛋白、III型前胶原、四型胶原。在指标里头来讲，英文的字母就是HA、LN、PCIII和IV型胶原。但是从临床意义来讲，如果检测当中发现了肝脏的纤化指标的升高，就意味着肝脏细胞的损伤，有纤维化的物质积累。每个指标反映意义不一样，比如第一个透明质酸，透明质酸的升高，又在肝纤维之间，随着纤维化的物质形成。第二个指标是LN，也叫层粘连蛋白，是反应肝窦血管基底膜的增生情况。如果指标升高，因为肝血窦管腔基底膜的增生，管腔的狭。III型前胶原以及四型胶原明显升高，意味着肝脏的细胞外的基质产生增加较多，降解相对比较少，进一步会形成肝脏的纤维小结的形成。从病理来讲，如果进一步发展，会引起肝脏硬化。所以来讲，有血清学的肝纤维化指标，能判断肝脏炎症的进展情况。

初次对肝硬化失代偿期的患者使用人血白蛋白，一般连续使用1周以上，观察患者的白蛋白的水平的上升情况以及自觉症状，肝硬化的失代偿期患者，由于白蛋白下降引起了胶体渗透压的降低，患者会出现双下肢的浮肿、浮水等一系列白蛋白降低所导致的异常情况。在治疗里，除了其他药物治疗外，需要给患者补充人血白蛋白，观察1周，通过相应的治疗可以监测到患者的症状改善情况，如在用药中发现，通过综合治疗患者的腿肿减轻、腹水减少，这时白蛋白可以改成间断补充，白蛋白输到体内后提高胶体渗透压，能改善人体的氮的平衡状态，对人体有益。但是经过几个小时后它继续分解代谢，所以对于患者而言，白蛋白作为治疗手段没问题，但关键是加强营养的治疗，通过营养的综合干预，来提高人体血清的人体白蛋白水平，人血白蛋白通过静脉的输入，是一个最基本的严重失代偿状态治疗方案。

血清ALT重点是检查肝脏细胞的功能状况，在肝脏细胞受损后ALT水平会升高，ALT又叫谷丙转氨酶，主要储存在肝脏细胞的细胞浆里，所以当某种外界原因包括病毒、药物、中毒、酒精或其他因素引起肝脏细胞变性坏死后，就由细胞膜裂解，细胞浆里的转氨酶就释放到血液中，在检测里可以发现患者的血清ALT水平明显异常。异常情况可分轻度、中度和重度来进行判断，轻度水平一般在转氨酶的3倍以内，中度是3-5倍，重度是在5倍以上，所以血清ALT升高后，首先要判断患者的疾病状态到底是什么原因导致的，同时给予相应的保肝治疗方案。所以临床中根据转氨酶的水平升高来判断肝脏细胞的受损情况，血清ALT谷丙转氨酶是反映肝脏细胞受损非常敏感的一个指标，根据指标可以动态地观察肝脏细胞的修复情况。

门冬氨酸鸟氨酸主要是降低血液中的血氨水平，此药物的作用机制，是鸟氨酸主要参与尿素的循环代谢，来促进血氨降低，门冬氨酸能改善肝脏细胞的代谢。因此对于慢性肝病患者，可以用于治疗由于血氨升高引起的肝性脑病，或者是预防由于高氨血症引起的肝性脑病。部分慢性肝病患者，尤其是肝硬化失代偿期，以及慢性肝衰竭的患者，由于某些原因引起血氨的水平升高，患者可以出现肝性脑病的症状。患者可以表现为计算力、定向力的障碍，以及行走、运动方面的失常。在临床中，如果在慢性肝病的患者中，出现此类表现以后，应检测血液中血氨的水平。如果查到血氨明显升高以后，加上临床的症状和体征，其诊断是由于高氨血症引起的肝性脑病，治疗第一时间可以应用门冬氨酸鸟氨酸。

胆碱酯酶是肝脏的核心指标，就是合成酶，代表肝脏的合成功能，正常来说胆碱酯酶在4500-13000U/L，这是正常值范围，高于13000U/L以上可能是一种生理性的改变。但是胆碱酯酶低于4500U/L的数值，则代表肝脏的合成功能受到了严重障碍，这种情况不能单纯以胆碱酯酶去判断，还要结合肝脏的其他功能，比如转氨酶、胆红素、白蛋白、球蛋白的情况，以及转氨酶、磷酸酶，凝血因子的合成来做生化方面的判定。第二个方面要结合患者病史，针对查体，包括异常症状进行判定。第三个方面要结合辅助检查，比如超声或者肝脏弹性测定，还有一些变异性的指标来进行综合性判断。单纯的胆碱酯酶升高不代表病理性，因为胆碱酯酶只是反映肝脏合成功能的一种指标，胆碱酯酶若低于正常，代表着肝脏有一定程度的事态上的情况，应进行判断。若高于正常，因为不是一种病理性的状态，则进行观察即可。

抽取腹水是否危险与患者的具体情况有关。腹腔里的积液即腹水，分1、2、3级，抽取腹水有以下两种情况： 1、需要明确腹水的性质，做腹腔穿刺； 2、大量腹水以后引起压迫，比如让病人的呼吸出现困难，大量腹水量引起肠道的消化功能降低，要做腹腔穿刺。 在腹腔穿刺有一些禁忌症，比如严重出血倾向或局部的皮肤感染，可以出现风险性。做腹穿之前要评估病人的情况，进行腹水穿刺和引流。在引流当中，为缓解症状，一般每次引流量在3000-5000ml。但这时要注意病人的整个血液血流动力学、生命体征，比如血压的情况，同时可以补充适当的胶体蛋白，如人血白蛋白，这种穿刺对病人有益。但不适宜大量的放，大量放腹水会诱发肝性脑病。所以单独腹水引流需要专科医生进行充分评估后，采取措施。

腹部静脉曲张即老百姓俗称的青筋暴露，患者的腹壁上出现静脉曲张后，可以用两手食指按压出现曲张的静脉上面和下面两个方向，松手后观察血流方向。腹部静脉曲张主要的产生原因是由门脉高压导致，如果门静脉压力较大，从肝脏门静脉入血的血流回到下腔静脉时，会受到限制，出现分流，分流以后有几个途径，即流到食管胃底导致静脉曲张，流到脾静脉引起脾脏肿大。还有一种情况，通过腹壁静脉丛引起的腹壁静脉曲张。 所以出现腹壁静脉曲张是病理性表现，建议这种情况出现以后一定要去专科医院查血流动力学，检查有没有门静脉压力的存在，从而采取更好的措施及早进行治疗。

丙氨酸氨基转移酶在肝细胞内存在。它变高一般是肝脏细胞出问题，需要根据升高的程度来判断、分析病因，比如转氨酶升高正常1倍或2倍以内，这种情况往往可能是一过性升高，或者脂肪性肝炎所导致。所以在临床当中看到转氨酶高，要具体看升高的倍数，假如比正常高到10倍以上，甚至20倍以上，甚至达到1000个单位以上。 最常见三大原因： 第一个原因为病毒性肝炎感染； 第二原因是药物性所导致； 第三个原因是缺血因素导致。 所以说谷氨酸氨基转移酶高，要细分根据高的倍数，然后去查相应的病因，同时还看病人的整体情况，处理结果出来后，如果排除其他嗜肝病毒感染，需询问是否服用药物，比如何首乌、三七等中草药，会对肝脏是有明显的损伤。 所以当看到转氨酶高以后，要分析原因，包括病毒、非病毒、自身免疫性、酒精性、药物性、中毒性的。根据谷丙氨酸的转移酶的升高倍数，来判断它临床病因。