丁金旺

检查甲状腺时重点检查甲状腺功能和甲状腺超声。甲状腺是个小器官，但是出现的病变较多，包括先天性甲状腺异常、甲状腺炎症、甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤等。不同疾病表现不同，检查也会有所侧重。甲状腺检查主要包括以下两方面： 1、抽血化验：主要为T3、T4、TSH检查，了解甲状腺功能，明确患者有没有甲亢或者甲减。有时会检查甲状腺球蛋白和甲状腺抗体，全面了解患者情况。对于怀疑甲状腺髓样癌的患者，需要检查降钙素和癌胚抗原； 2、影像学检查：甲状腺以及甲状腺周围结构检查目前应用较多的是甲状腺超声，甲状腺超声不仅可以看到甲状腺内部的情况，也可以看到甲状腺周围的情况，如淋巴结情况。超声可以发现2mm以上的病变，包括肿瘤。如果需要了解组织受压迫情况或者颈部淋巴结情况，有时需要做颈部CT或者颈部核磁共振。此外，如果甲状腺疾病波及到全身器官，如甲亢患者出现心脏方面的改变，需要做心电图检查，甚至心超检查，以了解心脏情况。甲亢突眼患者需要做眼科检查，如果肿瘤广泛转移，需要进行肺部CT、肝脏超声以及其它检查。

左侧甲状腺囊肿为发生在左侧甲状腺的囊性病变，一般认为属于良性病变。甲状腺类似于蝴蝶，位于气管前方，包括左侧叶、峡部和右侧叶，少数患者有锥状叶。一般左侧叶和右侧叶发生病变的几率较大，峡部或者锥状叶发生病变的几率小，左侧甲状腺囊肿为发生在左侧的甲状腺病变，甲状腺中含有液体的囊状物，肿块为圆形或者类圆形，直径在2-5cm，光滑而且不痛。左侧甲状腺囊肿肿块较大时，会引起轻微不适感，包括轻微疼痛，同时可以随着吞咽上下活动。 左侧甲状腺囊肿往往为单发，有些人也可多发。甲状腺囊肿囊内压力不高时质地柔软，如果液体较多，撑得较紧时，摸起来会比较坚韧。甲状腺囊肿通常没有症状，除非囊肿大或者囊肿短期内迅速出血，可会出现疼痛甚至压迫症状，如吞咽困难、呼吸困难或者声音沙哑。 多数左侧甲状腺囊肿为良性，体积较小时可以选择观察，有些囊肿观察一段时间甚至会慢慢吸收缩小。如果囊肿没有缩小，甚至慢慢变大，影响美观或者造成明显压迫，可以考虑手术治疗，或者选择微创介入治疗。少数患者如果穿刺证实为恶性，还是建议手术治疗。

甲状腺囊肿手术不一定是小手术。甲状腺囊肿为发生在甲状腺里含有液体的囊状物，多数情况下为良性。甲状腺囊肿体积较小时可以选择观察，不需要手术。如果囊肿不断增大，甚至严重影响外观，压迫症状明显，甚至穿刺检查考虑为恶性，建议进行手术治疗， 包括传统手术和超声引导下的微创介入治疗，常见如下： 1、传统开放手术：需要全身麻醉，手术过程中会碰到甲状腺后方的喉返神经，或者甲状旁腺以及颈部大血管等重要组织，因此手术创伤大，不是小手术，医患双方都需要高度重视； 2、超声引导下微创介入治疗：适用于对外观要求高或者无法耐受大手术的患者，一般在局麻下即可完成操作，创伤小、恢复快，但复发几率相对较高。

甲状腺结节为一大类疾病，各种各样的甲状腺疾病都会出现甲状腺结节。甲状腺结节为甲状腺里一种不痛不痒的结节，多数情况下没有症状，突然疼痛主要有以下两方面原因： 1、结节性甲状腺肿或者甲状腺腺瘤：这类甲状腺肿物长到一定程度时会并发内部出血，甲状腺体积迅速增大，导致包膜迅速紧张，并且压迫周围组织引起疼痛，此时颈部能摸到肿块或者看到大的肿物。这时患者不必惊慌，可以观察一段时间，部分患者的出血会吸收缩小，疼痛也会自然缓解。如果肿物不断增大，严重影响美观或者出现压迫症状，需要临床干预，包括手术。如果患者对手术刀疤较在意，可以考虑超声微创介入治疗； 2、亚急性甲状腺炎：甲状腺炎症刺激引起突发疼痛，患者往往有上呼吸道感染病史如感冒，部分患者可能还有发烧，颈部触摸时有明显疼痛。有些患者做彩超时，超声探头接触即可引起疼痛。亚急性甲状腺炎为自限性疾病，多数可以自己好转，不需要特殊处理。少数患者疼痛严重，影响睡眠或生活质量时，可以使用激素缓解症状。

甲状腺结节3级多数不需要手术治疗。目前超声检查为评估甲状腺结节最便捷、最经济的方法，根据超声TI-RADS分级标准，可分为0级到6级七个等级。3级一般考虑良性病变，恶性风险小，多数患者不需要手术，只要定期复查即可，一般每6-12个月随访一次。 3级患者中有少数即便考虑良性，但是肿块较大，如超过4cm，或者局部产生压迫症状、严重影响美观等，也需要进行手术切除。如果穿刺结果为恶性，也要手术治疗；如果穿刺结果无恶性依据，可以继续观察。

甲状腺结节4B级是否严重，不能一概而论。4B级确切来讲是甲状腺结节TI-RADS4B级，为超声对甲状腺结节恶性风险的分类。超声评估为4级以上，则提示有罹患甲状腺癌风险，分级越高，恶性风险也越高。根据资料显示，TI-RADS4B级恶性风险介于11%-50%，因此甲状腺结节TI-RADS4B级可能是甲状腺癌，患者一定要引起重视，建议到正规医院就诊。 但即便为甲状腺癌，也不代表疾病严重。评级系统主要对甲状腺结节的超声表现进行评估，并不包括病灶大小、具体病理类型，也不包括淋巴结转移和远处转移的信息。如微小乳头状癌甲状腺结节超声可以评估到4B级，但是患者没有淋巴结转移，也没有远处转移，理论上手术治疗效果较好，甚至可以彻底治愈，不会威胁生命，因此，此类患者病情不严重。如果手术后证实病理类型较差，如髓样癌、低分化癌等，淋巴结转移较多，甚至合并远处转移，则患者病情较为严重。

甲状腺结节引起的并发症主要取决于结节的大小，对周围组织的压迫或侵犯程度以及是否合并甲状腺功能改变等，常见如下： 1、多数甲状腺结节为甲状腺里的无痛性结节，初期无明显症状，甚至不一定能摸得到。随着这几年对甲状腺结节的重视，多数都是体检时或者其它常规检查时偶然发现，多数情况下甲状腺功能正常，并没有明显后果； 2、随着结节增大，可以在颈部出现明显包块，影响外观，也可能出现压迫症状。部分患者会出现颈部疼痛、吞咽不适感或者异物感、压迫感，压迫到食管时会引起吞咽困难，压迫到气管时会引起气短、呼吸困难，压迫或侵犯喉返神经时会出现声音嘶哑； 3、有些甲状腺结节会分泌大量甲状腺激素，出现甲状腺功能亢进的表现，包括心悸、多汗、烦躁、易怒、容易饿、体重减轻等； 4、甲状腺结节长到一定程度时可能出现内部出血，患者会感觉到疼痛，甚至剧烈疼痛； 5、如果为恶性甲状腺结节，不进行处理会出现进展，包括出现淋巴结转移、远处转移，也可能威胁患者生命。

正常人甲状腺球蛋白抗体为阴性，具体参考数值根据地区、检测方法而有所差异。甲状腺球蛋白抗体英文为TGAb，为自身免疫性甲状腺疾病患者血清中常见的自身抗体。健康人群甲状腺球蛋白抗体值低，甚至测不到，TGAb＜60IU/ml可以判定为阴性。 甲状腺球蛋白抗体升高提示患者存在自身免疫性甲状腺疾病，如常见的桥本甲状腺炎。桥本甲状腺炎为经典自身免疫性甲状腺疾病，患者通常伴有甲状腺球蛋白抗体升高，多数患者检测值超出正常范围，有时会在报告里看到＞1300IU/ml，多数患者同时合并甲状腺过氧化物酶抗体升高。这些抗体升高只是预示患者存在自身免疫性甲状腺疾病，只要甲状腺功能T3、T4、TSH在正常范围，则无需特殊处理。 对于合并甲状腺癌的患者，甲状腺球蛋白抗体升高，可能会影响手术后甲状腺球蛋白的检测。因为甲状腺癌患者，尤其是做了全切、碘-131的患者，甲状腺球蛋白为检测是否复发的重要参考指标。这种情况下，专家建议存在TGAb阳性的甲状腺患者，手术后同时检测甲状腺球蛋白和甲状腺球蛋白抗体水平，根据这两个指标的变化趋势评估患者是否存在复发或者转移。如果血清TGAb水平持续下降，提示疾病得到缓解；如果血清TGAb水平持续上升，怀疑甲状腺疾病复发。

甲状腺腺瘤为长在甲状腺里的一种良性肿瘤，并不是炎症。这种疾病好发于甲状腺功能活跃期，以中青年女性多见，而且生长较缓慢，体积为几厘米到十几厘米不等。由于现在超声检查普及性高，甲状腺腺瘤体积都较小，而且基本不痛不痒，患者没有任何表现。少数患者肿瘤生长较快，甚至短期内出现出血，引起疼痛，甚至剧烈疼痛。少数甲状腺腺瘤会分泌较多甲状腺激素，引起甲亢，即高功能腺瘤。甲状腺腺瘤有一定恶变几率，文献报告在10%左右。 甲状腺腺瘤手术切除较为合适，一般手术后可以治愈，不需要特殊治疗预后也较好，偶有复发的患者也可以选择再次手术。有些甲状腺腺瘤体积小，长时间观察也未见明显变化，也没有产生明显症状，可在专业医生指导下选择观察随访。

目前全球范围内甲状腺结节的患病率高，多数患者都会经历甲状腺结节穿刺，现在做穿刺用的多为细针，创伤小，对人体或者甲状腺功能没有较大影响。甲状腺穿刺后如果病理报告怀疑甲状腺癌，或者其它需要手术的病理类型，则可以联系医院做手术，并不需要等待一段时间再手术。 穿刺到出病理报告的时间每家医院都不同，有些1天就可以出报告，有些则需要3-5天，甚至更长时间。如果患者病情复杂，需要补做基因检测，时间会相对较长。大多数情况下，1周左右可以出报告，加上术前准备或者其它时间，最快7-10天即可进行手术。部分患者担心穿刺会导致肿瘤生长、复发，医学上称为针道转移，但据文献报道，转移率较低，相对较为安全。甲状腺髓样癌、低分化癌和未分化癌恶性程度较高，穿刺明确之后不建议患者拖延，建议尽早到医院接受手术或者其它规范治疗。