丁晖

对于胸腰椎骨折的分类在临床上有较多方法，常用方法有以下三种： 1、DENIS分型法：分为四型，A型主要是压缩性骨折，B型爆裂性骨折，C型安全带骨折，D型骨折合并脱位，这四型又包含16亚型； 2、AO分型法：分三型，A型是椎体压缩性骨折，B型是牵张性双柱骨折，C型是旋转性双柱损伤，其中每一型又分为三个亚型，一共有9个亚型； 3、TLISS分型法：根据骨折损伤形态、椎体后方韧带复合体结构的完整性、患者神经功能状态，这三方面进行评分。临床中给患者制定治疗方案时，常常是根据这一评分来决定。当TLISS评分≤3分，常常选择保守治疗；TLISS评分＝4分时，既可以选择保守治疗也可以选择手术治疗；如果TLISS评分≥5分，这时必须选择手术治疗。

对于胸腰椎压缩性骨折，首先要了解腰椎骨折愈合标准。临床上腰椎骨折的愈合标准为10-12周，也就是3个月左右，患者胸腰椎骨折是要达到临床愈合的标准，才考虑患者下床活动，并且下床时间、频率循序渐进增加，以不增加患者腰部疼痛为度。临床愈合的标准是骨折断端有网质骨连接，CT扫描显示明显连续骨痂，但仍可见骨折线，断端亦无异常活动。如果承受轻微的应力时感觉到疼痛，说明骨痂仍不结实，是不允许负重行走。当然也要根据具体情况而定，骨折愈合情况本身跟年龄、体质等有关，临床中还要结合影像学检查而定，确实达到临床愈合，才能让患者下床活动行走。

腰椎骨折后早期及术后早期，患者均需定时翻身。翻身时上下肢与脊柱要保持一条直线同时翻动，常常称之为轴样翻身。如果翻身不当，引起患者翻身时躯体扭曲，则会加重患者病情，特别是造成不可逆的损伤，则后果更加严重。患者病情稳定后，可延长翻身时间。无论手术治疗或非手术疗法，病人均应卧硬板床，特别是保守治疗患者，卧床时间更长，根据复查X线片或CT等，视骨折愈合情况决定是否要被动翻身，还是患者主动翻身。侧卧时腰背部应用枕头撑住，以防身体向前屈曲。2周内不能直接翻至90°，可先翻身40°-50°左右，下方垫软枕。对于稳定性压缩骨折，平卧时在骨折部可用小薄软枕或者小棉垫垫起，使身体略背伸，达到挺腹复位的效果。

腰椎骨折患者，往往需要达到临床愈合标准才可以坐起，腰椎骨折的临床愈合时间一般是10-12周，即3个月左右。在临床上医生往往在病人患者骨折后10-12周时，会进行影像学检查，如通过DR或者CT检查，来判断骨折是否达到临床愈合。只有骨折达到临床愈合标准时，才能让患者坐。在患者坐起的时候最好佩戴腰围或支具，这样对患者腰部起到一定保护作用。对于起坐时间、频率，要遵循循序渐进原则。部分患者在刚刚坐起的时候会感到头晕、头痛，这往往是因为患者卧床时间比较长、体位改变等原因所导致，需要患者慢慢适应。

并不是所有的腰椎骨折患者受伤后都需要垫枕，应该根据具体情况而定。腰椎骨折下面垫枕，主要是针对稳定性屈曲性骨折，椎体压缩性骨折患者而言，通过垫枕来增加腰椎前凸幅度，同时增加前纵韧带以及椎间隙的张力，达到复位目的。复位不佳可以导致腰椎失稳、创伤性关节炎、后凸畸形等后遗症。对于不稳定性骨折，包括前纵韧带断裂、椎间盘损伤、后纵韧带断裂、棘间韧带损伤等，这些不稳定的腰椎骨折患者一般不主张加垫。对于腰椎骨折保守治疗患者而言，最主要是进行复位和功能锻炼。

对于腰椎骨折锻炼而言，中医往往讲究动静结合，这是中医重要的治疗原则，腰椎骨折常见功能锻炼方法如下： 1、仰卧位锻炼法：常见方法为五点支撑、四点支撑、三点支撑。五点支撑就是以头、双肘及双足跟五个点为支撑，使腹部尽量抬离床面，形成向上弓形；四点支撑以双肘及双足跟为支撑点，使腹部抬离床面，形成向上弓形；三点支撑以头及双足为支撑点，使腹部向上抬离床面，形成向上弓形； 2、俯卧位锻炼法：常见方法为飞燕式，飞燕式以腹部为支撑点，双手向后、双足展开、头向上抬，形成弓形，类似燕子飞的动作。只要在患者全身状况允许情况下，一般在患者受伤后的1-2天，就可以开始指导患者进行功能锻炼，循序渐进，从易到难，持之以恒。患者可根据自己力量和耐力，选择合适功能锻炼方法。 此外，还应该向患者讲明功能锻炼的要领及必要性，解除患者思想负担，充分调动患者积极因素，让患者自觉进行功能锻炼。在进行以上两种功能锻炼的时候，同时还要进行全身肌肉及关节锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松等并发症。

临床上对于腰椎骨折治疗，常常采用TLISS评分来决定。TLISS评分如果是≤3分，就可以采取保守治疗；TLISS评分≥5分，这时采取手术治疗；对于TLISS评分＝4分，一般既可以选择保守治疗，也可以手术采取手术治疗。对于非手术治疗，一般患者需要卧硬板床，同时配合中医手法整复，再加上中医三期辨证用药。中医强调动静结合、筋骨并重，要患者在整个治疗过程中加强腰背肌功能锻炼；第二个治疗为微创治疗，微创治疗包括经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术、经皮椎弓根螺钉内固定技术，每一种技术均有其适应症和禁忌症，临床上往往要掌握这些适应症和禁忌症，不能每一种骨折都用一种方法；对于腰椎手术来讲，目前采用腰椎开放复位、减压内固定技术及植骨融合技术。