赵晓东

子宫内膜癌术后患者大部分不需要化疗，但对于极高危患者，有时需要术后化疗，甚至放、化疗。化疗建议在术后2周内开始，最晚应在术后4周即1个月内开始，如果化疗开始时间过晚，可能影响化疗疗效。术后化疗主要目的是杀死残留的可疑细胞，如果延误时间过长，细胞已经长出结节，此时再给予化疗通常效果会大打折扣。因此术后化疗时间距离手术时间越短越好。子宫内膜癌为预后相对较好的癌症，大部分子宫内膜癌患者有临床症状，如月经不规律、异常阴道出血，通过刮宫可明确诊断。如果为早期癌，通过手术治疗可以治愈，但个别术后患者病理发现有高危复发因素，如淋巴结转移等，需进行补充放、化疗。

子宫内膜癌早期到晚期没有明确的临床观察结果，只能根据临床经验大致判断。出现临床症状如果置之不理，半年左右大概会发展为晚期。因此从早期到晚期大概需要半年时间。子宫内膜癌比较容易早期发现，因为在早期会出现不规则阴道出血，出现月经改变，表现为月经淋漓不尽。此时一定要及时刮宫检查，多半需要宫腔镜加刮宫，以除外各种宫腔异常，包括子宫内膜息肉、子宫内膜增生，甚至子宫内膜癌。有时月经刚出现异常，会发现极早期的子宫内膜癌，需要及时给予治疗，即可治愈早期子宫内膜癌。如果病变局限在子宫腔，并未超出子宫范围，则5年生存率在80%-90%以上，预后较好。但如果治疗不及时，晚期癌变已经扩散至盆腔，甚至全身，则5年生存率＜20%-30%。

绝经前月经淋漓不尽，是较常见的现象，常与卵巢功能下降、无排卵性供血相关。但是绝经期是子宫内膜癌的高发年龄阶段，所以绝经前月经淋漓不尽患者通常首选刮宫，刮宫既是止血手段，更是诊断手段。宫腔刮出物要送至病理学检测，根据病理学结果予以相关治疗，具体如下：1、正常：不需要特殊干预；2、子宫内膜增生：可能是单纯增生或复杂增生，通常要给予孕激素治疗以对抗雌激素；3、不典型增生：通常行子宫切除术；4、子宫内膜癌：应给予相应特异治疗，如全子宫、双附件切除，还有淋巴结清扫等，术后要根据是否有高危因素决定是否补充放化疗。

人工流产术后1个月，通常可以同房。人工流产后需要常规复查B超，如果B超未见宫腔残留，没有阴道出血、腹痛等特殊情况，一般可以同房。如果这时B超提示存在宫腔残留，通常需要进行手术清宫，较小的残留也可以先给予药物治疗。如果药物治疗无效可以进行手术清宫，手术清宫之后，如果复查没有问题，这时可以同房。人工流产术后的残留概率较低，通常残留概率＜1%，人工流产之后即使没有宫腔残留，如果出现腹痛、发热等特殊情况，有时与人工流产术后的感染相关，这时也不能同房，需要抗感染治疗痊愈后才可以同房。如果出现人工流产后腹痛、发热，除了进行B超检查外，还需要进行妇科检查。如果妇科检查发现子宫压痛、附件区增厚压痛，属于感染的特异表现，需要及时给予抗生素抗感染治疗，抗感染治疗痊愈后才可以同房，恢复正常的工作和生活。

剖腹产2个月如果此时产后复查正常，没有阴道出血、腹痛、发热等特殊情况，则可以同房。剖腹产后以及正常顺产后通常在6周左右，即一个半月左右，需要进行产后复查。如果产后复查一切正常，也没有阴道出血、腹痛、发热等特殊情况，产后或剖宫产1.5月后可以同房。如果有异常的临床表现，则不能同房，例如有异常阴道出血，做B超检查发现有宫腔、胎盘、胎膜残留，此时需要手术清宫，清宫后需要定期复查，复查完全正常后才可以同房。在剖腹产或顺产1.5月之内，没有做产后复查之前不建议同房。因为此时同房过早，有时会有恶露，同房时会增加感染风险。

女性在剖腹产后可以再生孩子，但要有严格指征，大部分女性在第一次剖宫产后第二次仍需要剖宫产。如果女性、夫妻双方的家人坚决要求自然顺产，第一次有剖宫产的情况下有时也可以顺产，但需要满足一定条件，具体如下：1、前次剖宫产的指征不存在，如果前一次因为骨盆过于狭窄而进行手术，现在骨盆仍较狭窄，则不能顺产，只能再次剖宫产。如果前次剖宫产是因为胎儿宫内窘迫，胎心不好而进行剖宫产，此次胎心较好，则可以顺产；2、本次妊娠没有出现新的剖宫产指征；3、夫妻双方家人坚决要求顺产，并且伤口愈合良好，满足上述条件可以尝试顺产，但顺产存在一定的风险，子宫破裂的风险有1%-2%。

大部分情况下引产需要清宫，通常孕中期约20周时，如果发现胎儿染色体异常、胎儿严重畸形或者因为其他因素需要引产时，可进行羊膜腔内穿刺后注入利凡诺诱发宫缩。通常在注药后36小时左右，会引起宫缩，宫缩12小时左右可见胚胎排出。胚胎排出后常有胎盘、胎膜残留无法排出或者无法排除干净，则需要手术清宫。清宫痛苦相对较小，不必过于担心，但清宫也有一定的手术并发症，甚至会发生子宫穿孔等。

目前孕中期进行引产，多采用利凡诺羊膜腔内注射引产术，具体过程如下：1、定位麻醉：通常先通过B超检查确定羊水最多的部位，定位之后进行局部麻醉；2、穿刺注射：局部麻醉后用穿刺针穿透皮肤，逐步进入腹腔、子宫肌层、宫腔，进入宫腔后抽取羊水，抽出羊水可证实穿刺针在羊膜腔内，此时可注射利凡诺(乳酸依沙吖啶注射液)；3、按压观察：注射完利凡诺后拔出穿刺针，局部按压1-2分钟即可。注药后观察36小时左右，一般会诱发真正的宫缩，表现为腹痛，通常腹痛半天左右后胚胎可排出；4、清宫：胚胎排出后常需进行手术清宫，因为可能有较多的胎盘、胎膜残留。若是引产失败或无法注射利凡诺，可采取其它引产方式如局部使用前列腺素引产等。

产后来月经往往是泌乳素分泌减少的结果，所以产后来月经常常伴有乳汁减少。一般泌乳素分泌减少之后，对卵巢的抑制功能下降，这时会出现月经来潮，同时泌乳素减少也会导致乳量减少，所以月经来潮常常伴有乳量减少。 哺乳期月经来潮一般只是偶发现象，整个哺乳期一般都不会有月经来潮，偶尔会有1-2次，很快就会恢复正常。随着月经来潮停止，往往乳量也会有一定程度的恢复。

产后盆底修复或者盆底恢复意义是比较大的。孕期和产时胎儿对盆底的压迫有时会造成产妇盆底松弛，这种盆底松弛常常是一过性的，一般产后1-2个月以后就会逐渐恢复。但也有些女性仍然不恢复，可以通过特殊设备检测盆底各种肌肉功能。 如果明确盆底肌肉功能下降，要给予相应治疗。一般推荐病人做缩肛运动或者阴道哑铃操等专业训练，可以增强盆底肌功能。现在也有专业的设备通过电刺激盆底肌肉，加快盆底恢复。