张波

无论是单髁置换还是全膝置换，手术的主要原因是关节软骨磨损，关节周围骨质增生，导致关节破坏，而进行关节置换。单髁置换或全膝关节置换，手术后仍会存在骨质增生。骨质增生是人体的自我保护机制，当关节出现不稳时，关节周围会自发的长出骨赘。骨赘是为了增加骨骼接触面积，当骨骼面积接触增加后，关节重新获得稳定，此时骨质增生会停止。无论是单髁置换还是膝关节置换，手术后仍然会有少量骨质增生。 如果骨质增生长在关节边缘，不影响关节活动，不产生疼痛，无需处理。如果骨质增生刺激到关节，引起疼痛，需进行关节翻修或通过关节镜将影响关节活动的骨刺取掉。多数情况下，无论是置换前的关节还是置换后的关节，边缘少量的骨质增生，均不影响关节功能。

对于大多数膝关节置患者来说，当膝关节的关节间隙发生磨损，狭窄后，关节轴承在旋转时发生疼痛，此时通过X光片检查，上面一个骨头和下面骨头的缝隙明显的缩小，此时出现膝关节晚期骨性关节炎。重新建立一个膝关节功能，让患者重返正常生活需要进行膝关节置换。将已经磨损的关节的表面给打磨，然后镶上假体，下侧削平后装上一个力柱，然后将关节还原。 类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等原因，导致关节强直、功能受限，这些也是关节置换适应症。对于骨性关节炎的患者来讲，如果能够通过保守治疗，将关节置换的年龄推迟到65岁后，此时是最为合适。如果在50多岁发生很严重的骨性关节炎，因类风湿或其它疾病所造成，也是一样可以进行关节置换。 总体而言，最常见的是骨性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎及膝关节的外伤感染等原因，导致膝关节的功能受限、关节间隙狭窄，均可以进行人工膝关节置换。

膝关节单髁置换是早期骨性关节炎或单间室膝关节骨性关节炎的一个微创置换方法。膝关节分为内侧和外侧间室，部分人群发生骨关节炎只在一侧发生骨性关节炎，有的在内侧，有的在外侧。这个时候如果全部进行置换，有点可惜，因此会选择单髁置换。单髁置换注意事项如下： 1、选择合适适应证：如果关节疼痛集中在膝盖内侧，或集中在膝盖的外侧，有固定压痛点，并且做核磁共振后显示交叉韧带完整，此时可以选择单髁置换； 2、早期加强功能锻炼：因为单髁置换是一个微创手术，很快会重建膝关节的功能，通常情况下2-3周后即可返回正常的工作和生活，因此早期要加强功能锻炼，避免关节发生僵硬或强直，可以让术后或后关节功能更好； 3、避免下肢深静脉血栓：血栓可以通过药物和加强功能锻炼进行预防；而感染可以通过勤换药，增加延长抗生素使用时间进行预防。

股骨头骨膜炎通常指股骨头表面的软骨磨损，进而导致骨头间产生摩擦，从而引起股骨头骨膜炎。导致股骨头骨膜炎的病因包括强直性脊柱炎、类风湿性关节炎，以及髋关节发育不良、退行性骨关节炎等，无论是哪种原因引起的股骨头骨膜炎，早期症状均为髋关节疼痛，疼痛位置可能是大腿根部或臀部。随着股骨头骨膜炎病情进展，髋关节除疼痛外，还可以出现髋关节内收、外展活动受到一定限制，或内收、外展时出现疼痛。病情进一步发展，可能导致股骨头变形，此时可能出现患肢较对侧腿短。对于先天性髋关节发育不良的软骨磨损所导致股骨头骨膜炎，甚至导致双腿完全不等长，患肢可短缩3-5cm以上，此时可能出现走路时明显跛行、骨盆倾斜等问题。如果病情进一步发展，髋关节异常可能导致患者无法正常下蹲，发生髋关节活动受限等表现。

髋关节疼痛病因较多，根据不同病因有不同治疗方法，具体如下： 1、如果是髋关节滑膜炎，大多数情况给予适当休息、减少负重、使用非甾体消炎药，髋关节疼痛都能够缓解； 2、但如果因为股骨头坏死、髋关节骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等引起关节损害，要根据股骨头坏死程度决定治疗方案。早期股骨头坏死，可以采用微创手术方法保住髋关节。晚期股骨头坏死，可能需要进行股骨头置换或者人工髋关节置换解决患者髋关节疼痛； 3、如果因为强直性脊柱炎或者类风湿性关节炎早期所引起髋关节疼痛，通常采用内科药物治疗控制强直性脊柱炎、类风湿性关节炎或者痛风所引起关节炎，能够控制髋关节疼痛症状。 此外，无论是哪种疾病，最终导致髋关节晚期损害，发展为晚期骨关节炎，只能通过人工关节置换，解决髋关节疼痛。

髋关节微创手术方法如下： 1、关节镜，对于髋关节局部滑膜病变或者髋臼已存损伤，可以做髋关节关节镜，在髋关节周围切1cm内的小切口，通过内镜方式将内镜置入，找到关节病变地方，采用电凝的方式或者电烧方式将病变组织进行切除； 2、早期股骨头坏死所引起髋关节疼痛，采用微创方法有多种，最常见在髋关节外侧采用克氏针，即约3mm的克氏针进行减压置入，对于坏死区域打孔，增加血供，缓解髋关节内压力而起到治疗髋关节疼痛、早期股骨头坏死的作用； 3、还有一种是将骨隧道扩大，植入人体骨骼组织、天然或者合成骨组织，对髋关节股骨头进行支撑，是髋关节微创手术方式的一种。

导致人工髋关节置换的主要原因如下： 1、股骨头坏死：是进行关节置换的最常见原因； 2、股骨颈骨折：因为股骨头会发生坏死，骨折的愈合率降低，会导致股骨头血供障碍，这也是股骨头置换或髋关节置换第二大因素； 3、类风湿性关节炎、髋关节结核、髋关节感染等，导致髋关节间隙狭窄、骨性关节炎疾病，也是人工髋关节置换适应证； 4、髋关节的发育不良、髋关节的骨性关节炎，也是导致人工髋关节置换最常见的因素之一。

膝关节单髁置换是一种微创手术。当人体的膝关节发生骨性关节炎时，如果膝关节内侧和外侧同时发生骨关节炎，此时需做全膝关节置换，即膝关节表面置换，将整个膝关节表面替换成金属材料。如果膝关节一侧间室发生骨性关节炎，即膝关节内侧或外侧发生骨性关节炎时，只需更换其中一侧，换内侧或外侧即可，无需将整个关节换掉。 单髁置换是微创的手术方式，与全膝关节置换相比手术创伤小、恢复更快。其存在适应症，对于有类风湿性关节炎，或两侧间室均存在问题时，是单髁置换绝对禁忌。因此，如果是单间室骨性关节炎可以考虑单髁置换，如果是多间室骨性关节炎，此时虽然单髁置换属于微创手术，但是不能选择该手术方式，只能进行全膝关节置换。

膝关节手术后如果失败会面临第二次、第三次人工关节置换，称为膝关节翻修手术，需明确膝关节翻修原因。若因假体无菌性松动或假体磨损已到使用年限，进行翻修、置换，实际上体内无细菌感染，使用抗生素3-5天即可。但多数膝关节翻修是因为细菌感染，若因感染因素进行膝关节翻修，使用抗生素需6周以上。 通常情况下，若能够找到敏感病原菌，通过静脉注射方式使用抗生素3周，待患者血沉、C反应蛋白、白细胞、中性粒细胞均下降，改为口服抗生素，继续使用3周。膝关节翻修特殊情况下会使用利福平，利福平是抗结核药物，可以杀灭假体周围假膜中细菌，所以对于翻修术后感染患者，会用到利福平，利福平使用时间为2-3个月。不同的翻修情况，使用抗生素时间不同。

腰椎麻醉，一般不会有疼痛，具体原因如下：1、穿刺过程：做腰椎麻醉时，会在腰椎上进行穿刺，而穿刺前，会做局麻药封闭，在做穿刺的过程中，患者没有疼痛感觉和不适；2、麻醉中：在麻醉的过程中不会引起疼痛；3、麻醉恢复后：在做椎管内麻醉时，选择的穿刺针很细，拔出了穿刺针以后，穿刺的部位很快就愈合，对于软组织也不会造成损伤，愈合以后也不会留下痕迹以及腰痛的后遗症。