刘芳

肝硬化出现牙龈出血，是脾功能亢进、血小板减少和肝硬化对凝血因子的合成能力减退，引起凝血功能障碍导致。所以肝硬化一旦出现牙龈出血，患者出现出血倾向、凝血功能障碍和慢性肝功能衰竭，提示肾患者已经发展到肝硬化终末期，是危险信号。出现牙龈出血的同时，患者往往合并有黄疸，可伴有肝性脑病、肝肾综合征，甚至会继发感染，都是病情加重的表现。甚至部分患者会出现呕血、便血、消化道出血的症状，都是肝功能或者肝硬化失代偿期的症状，而且会影响寿命。所以对于失代偿期肝硬化或终末期肝硬化，要积极判断患者病情的程度和预后，针对牙龈出血，可以应用止血药物，如输血小板、血红蛋白或局部应用止血药物进行压迫处理。

肝硬化的护理措施主要包括以下几个方面：1、饮食指导：肝硬化患者有门脉高压，饮食不当就会诱发消化道出血、肝性脑病。肝硬化患者需要进食营养丰富的食物，所以对于肝硬化的患者，饮食指导非常重要。需要少吃多餐，要吃软食，不要吃粗纤维的食物，不要吃坚硬、油炸、油煎、烧烤等不易消化的食物。另外患者要摄入蛋白质含量丰富的食物，同时要保证大便通畅。因为摄入较多蛋白质、大便不通畅，容易诱发肝性脑病，所以患者可以多吃酸牛奶，同时要配合乳果糖通便，改善肠道菌群；2、作息指导：指导患者休息和起居，代偿期肝硬化的患者和肝功能正常的患者，可以适当进行轻体力工作，失代偿期的患者要以卧床休息为主，可以适当下床活动，睡眠要充足；3、隔离和预防：如果乙肝肝硬化和丙肝肝硬化病毒复制活跃，要注意进行血液、母婴垂直传播及性接触传播上的隔离。如果患者的血液污染用具、外界，要擦拭干净并消毒。指导家庭成员注意血液隔离，患者要单独应用洗漱用品和剃须刀等，家属尽量要查乙肝五项、丙肝抗体，如果乙肝五项没有抗体，要做预防接种；4、心理疏导和定期复查：肝硬化的患者心理压力比较大，恐惧、担心疾病进展，需要指导患者减轻心理压力。而且要指导患者做定期复查，因为肝硬化有癌变几率，要定期进行肝癌筛查，肝癌早期发现疗效非常好。

水果中含有丰富的维生素，尤其维生素C含量非常高，还含有适量膳食纤维和矿物质，以及丰富的果糖。所以肝硬化患者，建适当地吃水果，建议挑软的水果吃，例如香蕉、西瓜、橙子、橘子，因为香蕉钾离子含量非常高，以及橙子、橘子含钾也非常高。肝硬化患者容易出现低钾血症，肾功能正常的患者要求要吃含钾多的水果。吃水果时一定要新鲜，过期的水果、不新鲜的水果不要吃，容易导致腹泻、肠炎。粗纤维水果要去皮，如果必须要吃粗纤维水果，要打碎、榨汁吃，纤维素太粗容易诱发消化道出血。另外要清洗干净，如葡萄对肝硬化患者很好，含有非常丰富的维生素C，但使用前一定要清洗干净。

如果患者服用恩替卡韦片8年，肝硬化得到逆转，说明治疗效果较好。恩替卡韦片是口服的核苷类抗病毒药，通过抑制乙肝病毒的复制，减轻肝脏的炎症损伤和纤维组织增生，可以减少慢性乙型肝炎发展为肝硬化，甚至肝癌的几率。对于早期肝硬化，如果使用恩替卡韦片进行抗病毒治疗，可以有20%-30%患者得到逆转，逆转的发生需要长期应用核苷类抗病毒药物进行治疗。早期肝硬化也是肝脏中存在大量纤维组织增生，存在假小叶的形成，而门脉压较为不明显，通常通过肝组织病理检查进行诊断，影像学检查无法发现典型的硬化特征。早期肝硬化患者，如果进行积极的抗病毒治疗，同时生活中避免劳累、饮酒、应用损肝药物且定期复查。有希望通过长期应用核苷类抗病毒药物，使肝组织中的纤维组织减少，使肝脏炎症造成的损伤减轻，而且达到控制，甚至通过病理检查无法发现假小叶，如此早期肝硬化便得到逆转。

胃底发生静脉曲张，通常见于典型的肝硬化，或肝硬化中期、晚期。晚期肝硬化患者存在食管-胃底静脉曲张，且曲张程度较为明显。代偿期的肝硬化患者也存在食管-胃底静脉曲张，肝硬化的突出特点是病理检查出现假小叶，临床显示为静脉曲张，因此诊断肝硬化是依靠病理显示有假小叶，而在影像学无肝硬化的特征，早期食管和胃底未发生静脉曲张。对于典型的肝硬化而言，病理检查发现有假小叶的形成，而且在临床有食管-胃底静脉曲张，进行胃镜检查发现静脉曲张，生物化学检查存在白蛋白下降，即白蛋白＜35g/L，且血小板或白细胞减少，血小板减少为100×10^9/L，即使患者没有任何临床症状，也需要诊断为肝硬化。此时肝硬化并不是肝硬化晚期，而是处于肝硬化代偿期。肝硬化晚期，即肝硬化失代偿期，主要表现是肝功能的逐渐失代偿，以及门脉高压的特征，门脉高压可能存在食管-胃底静脉曲张。

肝硬化晚期患者以不进行工作为佳，因为肝硬化晚期患者属于失代偿期肝硬化，也称为终末期肝硬化。此类患者通常有肝功能异常、转氨酶及胆红素升高，有凝血功能障碍，且症状表现较明显，会有反复黄疸、明显乏力、食欲不振、消瘦、反复消化道出血、腹水，甚至可能反复出现肝性脑病。所以此类患者不适合工作，需进行积极针对病因治疗。若为乙肝患者，需抗乙肝、抗病毒治疗，丙肝患者也需应用抗病毒治疗。喝酒导致酒精肝患者需戒酒，同时需应用保肝药物。若患者低蛋白血症较明显，有腹水、反复消化道出血的情况下，需住院治疗，适当补充白蛋白并利尿。若有消化道出血，需降门脉压、止血治疗。若有肝性脑病，需通便、降血氨综合治疗。此类患者也可能发生继发感染，需积极控制感染。若有尿量减少、腹水增多，可能继发肝肾综合征，即需进行放腹水、补充蛋白质、利尿等综合治疗。

早期肝硬化通常不会引起右肩膀即右肩部疼痛，通常引起的肝区不适是右上腹胀痛或不适。若早期肝硬化发生右肩部疼痛，可能是肝硬化合并胆结石或胆囊炎，胆囊出现问题容易刺激膈肌，疼痛会向右肩部放射。此外，肝硬化合并肝癌时，若肝癌处于肝脏靠近膈顶的位置，影响附近肝被膜，会刺激膈肌引起右肩胛部呈放射性疼痛。若肝癌出现肩胛骨或右后背肋骨转移，会出现右肩部疼痛。如果早期肝硬化患者出现反复持续性右肩部疼痛，建议到医院进行影像学检查。最简单的是进行肝脏CT平扫和增强，判断有无胆囊结石、肝脏占位，同时查血清甲胎蛋白是否升高，若升高注意排查肝癌。

肝硬化通常会因为门脉高压而引起出血，若出现上消化道出血，需要住院积极进行治疗，持续静脉点滴降门脉压药物。目前应用最多且公认效果较好的降门脉压药物是生长抑素，同时要持续应用质子泵抑制剂。常用的是艾司奥美拉唑，能抑制胃酸分泌，提升胃液pH值。若胃液pH值升到6.0以上，有利于出血部位血凝块形成。上述药物是最基本药物，同时可以给患者口服止血药，常用口服药是凝血酶原冻干粉，能促进出血伤口局部血液凝固，促进血凝块形成。还可口服康复新液，促进出血部位黏膜损伤愈合以及胃黏膜修复。

肝硬化出现肝臭味，通常是肝硬化晚期，又称为失代偿期或终末期。肝臭味的出现，是由于肝脏代谢、解毒功能减退，对某些有毒物质不能充分排泄、代谢、解毒，从而出现某些代谢产物从呼吸道排出，即肝臭味。若病情越重，肝臭味也会逐渐加重。最严重的肝臭味容易见于肝性脑病患者，由于血氨升高，部分氨从呼吸道呼出，即可闻到肝臭味和烂苹果味。即便在肝性脑病早期闻及肝臭味，也提示需要及早化验，检查是否有血氨升高，同时建议闻及肝臭味时，应及时化验肝功能。此类患者通常有肝功能明显异常，甚至有肝硬化失代偿期的各种并发症，如腹水、腹腔感染、肝性脑病，甚至有肝肾综合征或继发肺部感染等。

肝硬化小肝癌的患者，通常可以获得临床治愈。但肝硬化是癌变的基础，可能在肝硬化的基础上再次发生癌变。一般的小肝癌指单发的直径<5cm，或者2个占位直径<3cm。并且小肝癌在临床上可以通过手术切除，或者使用射频消融的办法，将癌肿清除，患者的生存时间可以达到5-10年以上。如果平时患者没有过度的劳累，身体保护较好，同时进行定期复查，而且针对肝硬化的病因进行有效的控制，肝硬化再癌变的几率较低。如果患者的肝癌病毒控制不理想，或者没有进行乙肝的抗病毒治疗，并且没有针对肝硬化的病因治疗，肝硬化的进展的速度较快，再发生癌变或者复发几率较高。另外肝癌是否能获得临床治愈，还与癌肿的恶性度有关。如果癌肿分化良好，恶性度较低，患者即可获得临床上的治愈，如果恶性度较高，复发几率也较高。