王伟

前列腺癌的免疫治疗在晚期的前列腺癌中，占有较为重要的地位，人类历史上最早针对实体肿瘤的免疫治疗药物，叫普罗文奇，又叫Sipuleucel-T，第一个适应证就是前列腺癌。Sipuleucel-T的适应证主要是针对无症状，或轻微症状的转移性去势抵抗前列腺癌，这类药物的作用机理是增强树突状细胞传递肿瘤抗原的能力，从而激发人体自身的肿瘤免疫反应。其优点是非常安全、副作用较少，缺点是整体的治疗过程较繁琐，再加上需要冷链的物流支持，治疗费用较高。另外，在最近的5-10年，日渐兴起的一类治疗是PD-1，或PDL-1的免疫治疗方案，主要是减少人体肿瘤免疫的负反馈的调控机制，因此起到正向肿瘤免疫调控的效果。通常在晚期前列腺癌治疗上，属于三线或四线治疗药物，不是一、二线的药物。

前列腺的囊肿是由于前列腺分泌的腺管被堵塞，前列腺液在其中积累得越来越多，便形成前列腺囊肿。临床通常给病人讲，前列腺是生产前列腺液的生产车间，前列腺液较黏稠而容易堵塞管道，从而引起前列腺囊肿，甚至可能诱发前列腺炎。单纯前列腺囊肿本身，通常较小，大约是在1-2cm，不至于压迫到前列腺部尿道，或压迫到前列腺周边走行的盆底神经。所以只是在B超检查时发现前列腺囊肿，并不需要积极治疗，因为对人体没有产生过多的有害症状。只是在某些老年人，如果同时还合并前列腺增生、前列腺肥大，符合前列腺增生手术指征时，通常在切前列腺时也会切到前列腺囊肿，可能看到大量前列腺液喷涌而出，囊肿有时可能形成如火山底部的形状。对于大多数，只存在前列腺囊肿的患者，临床建议如果没有其他下尿路症状，每年检查前列腺B超。如果是50岁以上的男性，在每年查B超时再顺便抽血，检查血前列腺特异性抗原(PSA)即可。

前列腺囊肿8x8mm不算严重，通常有症状影响排尿往往是囊肿达到2-3cm，并且需要进行手术治疗。一般前列腺囊肿是因为前列腺的局部腺管堵塞，日积月累形成囊肿，如果没有前列腺炎的症状，只是查体发现8x8mm的囊肿，每年随访观察即可。比如每年进行前列腺B超检查，或者到泌尿门诊进行国际前列腺症状评分，如果评分比较低在正常的范围，则可继续观察。如果前列腺囊肿合并前列腺炎的症状，比如出现排尿不畅、排尿等待、尿分叉或者有盆底神经受压的表现，比如阴茎、阴囊疼痛，阴囊和肛门之间区域胀痛，出现小腹耻骨上方疼痛，要按前列腺炎进行药物治疗。如果是有菌的前列腺炎，可以用喹诺酮类抗生素抗菌治疗。如果是无菌的前列腺炎，也可以用α受体阻滞剂治疗缓解排尿不畅的症状，包括盆底疼痛，常用的药物包括坦索罗辛。此外，也可以按照中医解热通淋的治法，使用癃清片、前列安栓进行治疗。

下肢动脉粥样硬化导致的危害主要是下肢缺血，根据粥样斑块硬化所导致的下肢动脉狭窄程度和患者本身代偿能力，患者有不同的表现以及严重程度，主要如下： 1、轻度动脉粥样硬化的患者大多没有明显临床表现，只需适当进行饮食控制、高危因素控制并给予适当运动功能锻炼即可取得较好的效果； 2、动脉粥样硬化引起管腔严重狭窄甚至闭塞时，发展为动脉硬化闭塞症时患者常出现典型的临床表现。主要为间歇性跛行，即患者行走一段距离以后小腿会出现疼痛、胀痛、酸胀等不适，休息一段时间以后可以缓解，缓解后患者又可以行走一段距离。患者连续行走的距离称为跛行距离，据此可以将患者分为轻、中、重度。轻度间歇性跛行患者通过药物治疗以及功能锻炼能够取得较好效果，重度间歇性跛行的患者需要进行外科干预； 3、动脉粥样硬化引起管腔完全狭窄甚至闭塞，而机体又无法代偿时常表现为静息痛，即患者没有行走时也会出现足趾缺血性疼痛。病情进一步进展则会导致足趾坏死，患者最终甚至需要截肢。

脉管炎的临床诊断主要根据典型临床表现，同时结合患者自身情况，以及影像学检查进行确诊。脉管炎好发于青壮年，以下肢多见，临床表现主要为患者出现持续性苍白、发绀、有刺痛感或出现足趾麻木、小腿肌肉疼痛、行走时疼痛加剧，休息时疼痛缓解。另外部分患者会合并游走性浅静脉炎，随着病情进展，严重时患者可出现足趾或手指的缺血、坏死，甚至出现溃烂，从远心端向近心端蔓延。 若患者为青壮年男性，有吸烟病史，体格检查时发现足背动脉搏动减弱或消失，足趾发绀或溃烂，根据患者病史并结合上述典型临床表现即可进行诊断。目前还可以结合影像学检查手段，如B超、 CTA进行确诊。

静脉炎和脉管炎的区别主要如下： 1、病因和病理：静脉炎是由静脉输液或特殊药物引起的浅表静脉内膜炎症，有时会合并血栓形成，临床称为血栓性浅静脉炎，属于静脉系统病变。脉管炎全称为血栓闭塞性脉管炎，好发于青壮年男性患者，多有吸烟病史，病变部位为中小动脉，属于动脉系统病变。因此，二者最根本的区别在于静脉炎属于静脉系统病变，而脉管炎属于动脉系统病变； 2、临床表现：静脉炎患者的静脉呈条索状改变，沿静脉走行可以出现红肿、疼痛。脉管炎主要累及四肢的中小动脉，导致动脉内膜增生、血栓形成以及中小动脉闭塞。患者会相应出现肢体的缺血性改变，如肢体指端出现发凉、麻木、疼痛等症状，严重时可出现肢体末梢坏死。 部分血栓性闭塞性脉管炎患者在临床上面会合并游走性的浅静脉炎，但从本质上面来讲，静脉炎和脉管炎是完全不同类型的两种疾病。

血栓形成以后主要可引起血管堵塞，区分动脉血栓和静脉血栓，关键在于血栓引起缺血性改变还是淤血改变，具体如下： 1、动脉血从心脏发出后，通过动脉向远心端流动以满足远端脏器血供。因此，血栓在动脉里时，栓塞堵塞动脉血多会影响末端或脏器血供。如果发生在肢体，通常会表现为缺血性改变，如指端发绀、苍白甚至疼痛； 2、静脉血栓位于静脉时，静脉血流从脏器、肢体向心脏回流，故静脉血栓一旦形成会引起静脉堵塞，主要可出现淤血性改变，即脏器血流不能回心，表现为淤血性改变，静脉血栓发生在肢体可能会导致肢体肿胀。

右手动脉的主干为桡动脉和尺动脉，桡动脉主要位于腕关节靠近大拇指一侧，而尺动脉位于腕关节靠近小拇指一侧，二者在手掌处合二为一，相互交通，形成掌浅弓和掌深弓，这两个弓相互交通供应手指血运。 桡动脉的位置相对比较表浅，在体表容易触碰，同时是临床上面最常见的触摸脉搏搏动的位置，也是中医把脉的位置。触摸不到桡动脉搏动时需要向上检查肱动脉搏动，肱动脉位于肘关节内侧。当肱动脉搏动减弱或不能感受到肱动脉搏动时，应怀疑患者锁骨下动脉是否存在有狭窄或闭塞，建议大家及时前往医院咨询血管外科的专科医生。

区分动脉和静脉的方法主要如下： 1、动脉和静脉在形态学上存在差异，动脉壁通常较厚、较韧、质地较硬、富有弹性，而静脉较薄、弹性较差、质地较软； 2、动脉里血液压力较高，因此动脉出血比较迅速，很难通过压迫止血，短期内即可出现大量出血或较大的血肿。而静脉血压力较低，即使破损出血，出血量也相对较少，出血较慢，通过压迫能够取得较好的止血效果； 3、动脉里流淌的为动脉血，含氧丰富，因此颜色呈鲜红色，而静脉血经过组织交换后，含氧量相对于动脉血低，血液呈暗红色。因此通过出血时血液的颜色，可以大致区分动脉和静脉； 4、在临床上或在日常生活中最简单的判断方法为观察血管是否有搏动，动脉有搏动。如果血管有波动，同时搏动与心律、脉搏一致时，该血管即为动脉，反之多为静脉。把脉主要把动脉，常选择桡动脉。

下肢动脉粥样硬化危害主要为引起下肢动脉缺血，根据粥样硬化程度、动脉狭窄程度，以及患者本身代偿能力，患者可有不同症状，其中最典型症状是间歇性跛行。间歇性跛行指患者行走一段距离后小腿会出现疼痛、胀痛感，患者休息一段时间后又可以接行走，根据跛行的距离，即连续行走距离可以将间歇性跛行分为轻、中、重三种程度。当动脉粥样硬化导致血管狭窄闭塞非常严重时患者还会出现静息痛，即患者不活动时足趾仍有剧烈疼痛，严重时可以出现足趾溃烂、坏死、坏疽等症状。下肢动脉粥样硬化的治疗主要如下： 1、针对病因进行治疗，常见病因包括高血压、高血脂、高血糖、吸烟等，因此吸烟的患者需要戒烟，高血压的患者需控制血压，高血脂的患者要给予降脂类药物进行治疗； 2、根据患者的症状程度不同可以采取不同的治疗手段，轻微的间歇性跛行患者通过药物治疗加功能锻炼即可取得较好疗效。但对于症状比较严重，如重度间歇性跛行，甚至出现静息痛或足趾缺血坏死的患者需要外科手术进行干预。外科手术干预主要有两种方式，一是微创介入治疗，即利用导管导丝通过闭塞段血管后通过球囊进行扩张，再辅以支架治疗恢复动脉血供，缓解远端肢体的缺血症状。另外还可以采用动脉搭桥，即动脉旁路手术，利用自体的大隐静脉或人工血管绕过闭锁段动脉，将闭塞段动脉的近端和远端连接，从而恢复远端的动脉血供，可取得较好的治疗效果。