王东

胆结石手术一般属于常规外科微创手术，对患者身体影响较小，所以可理解为轻症。胆囊切除手术需进行全身麻醉，且术中可能遇到困难，如胆囊炎反复发作后易引起局部粘连，从而导致局部解剖结构不清楚，同时术中可能增加出血、胆道损伤或内脏损伤的风险。部分胆囊切除手术可能术中偶然发现胆囊癌变，此时需进行其他手术，包括淋巴结清扫及部分肝脏切除，此时胆囊手术属于较复杂的手术。部分胆囊结石可能合并有胆管结石，除切除胆囊外，还需进行胆管切开取石。对于单纯胆囊切除，通常术后第二天即可出院，一般伤口7天左右可愈合且不会出现严重感染等并发症。但少部分患者由于肥胖、糖尿病或伤口未及时换药，也可能出现感染。

胆结石患者排尿时出现红色，一般需警惕结石堵塞胆管引起的梗阻性黄疸及泌尿系统出血，可导致尿色发红或呈酱油色。具体原因如下：1、梗阻性黄疸：胆结石尤其是胆囊结石掉入胆管时，可引起胆道梗阻，进而使胆汁反流入血而出现梗阻性黄疸、高胆红素血症，患者可表现为皮肤、巩膜黄染，小便颜色深黄或呈红褐色；2、泌尿系统出血：肾炎、肾结石、输尿管结石、肿瘤等可引起肉眼可见血尿或泌尿系统感染，从而导致尿液中有红细胞。

胆结石不严重时患者疼痛程度较轻，甚至可无症状。所以胆囊结石不一定有腹痛发作，部分患者可长期处于稳定状态，医学称为静止性胆囊结石。其是指患者从未有胆绞痛发作，同时胆囊大小、形态、功能等在超声检查时正常，患者没有外科手术指征，定期检查即可。胆囊结石症状可能为轻微，亦可能较严重，可能偶然发作，也可反复多次发作，所以不能一概而论。对于发作症状并不明显的胆囊结石，无论结石是单发或多发，通常建议药物治疗，同时应控制饮食及定期检查。对于反复发作的胆绞痛、急性胆囊炎，出现剧烈疼痛时，甚至可合并有肝功能异常、胆源性胰腺炎等，此时建议尽早行外科手术干预。部分患者可能疼痛症状并不明显，但胆囊因长满结石而导致胆囊萎缩，此时也建议手术治疗。

胆结石的患者若不进行手术，结石自行排出的可能性较小，并且存在较大风险。胆结石通常是指胆囊内结石，包括胆管结石，但并非与肾结石或输尿管结石一样可以自行排出。若胆结石的患者发生排石，通常会引起剧烈腹痛，甚至由于结石堵塞胆总管而引起急性梗阻性化脓性胆管炎。除腹痛外，患者还会出现严重的黄疸、寒战、发热，甚至合并感染中毒性休克的表现，以及诱发胆源性胰腺炎的可能。所以在发现结石或由于结石引起症状而就诊时，通常不建议采取任何形式的排石治疗。对于此类患者而言，需根据结石的相关症状，胆囊的大小、形态、功能以及是否合并有胆囊外的并发症进行判断，采取定期检查、饮食控制、药物治疗，或者采取通过外科手术切除胆囊并取出胆管内结石的措施。

胆囊充满型结石较为严重，是指胆囊内充满结石，导致胆囊丧失功能，建议行外科手术治疗。虽然不一定有明显疼痛症状，但无功能胆囊对于人体没有保留价值，且胆囊充满型结石存在较大的风险，除对消化能力产生影响外，还存在一定癌变风险。结石反复刺激胆囊壁可引起慢性胆囊炎，出现胆囊壁增厚、胆囊萎缩，甚至胆囊壁钙化，此时癌变风险可大幅度增加。所以对于胆囊充满型结石，即使没有明显疼痛症状，也建议外科手术切除胆囊，避免盲目保守治疗，可导致结石相关并发症，甚至发生癌变。且药物对于充满型胆囊结石几乎没有明显效果，包括西医的溶石药物或中药。

胆结石的手术方式主要包括胆囊切除手术、胆管切开取石术。胆结石不仅包括胆囊结石，还包括肝外胆管结石和肝内胆管结石。所以需根据结石的具体部位和相关临床症状，采取相应的手术方式，具体手术方式如下：1、胆囊结石：对于单纯性胆囊结石，手术切除胆囊即可。目前多数胆囊切除在腹腔镜下完成，为微创手术，患者恢复较快，一般术后第二天可出院；2、肝外胆管结石：指位于肝总管和胆总管内的结石，结石可能堵塞胆管，引起明显的腹痛、黄疸、发热等症状，确诊后应尽快通过外科手术将结石取出；3、肝内胆管结石：如果结石范围较大，累及周围相应肝脏，造成肝纤维化、肝萎缩等，手术需连同受累的胆管和周围肝脏一并切除，避免长期肝内胆管结石引发胆管癌。

胆结石有可能会变小，但大多数胆结石呈逐渐增大趋势。胆囊结石存在于胆囊腔内，可以有单发、多发或泥沙样结石，甚至是胆囊内充满型结石。胆囊结石成分有胆固醇性结石、胆色素性结石以及混合性结石等。胆固醇性结石通常是由于胆汁当中胆固醇过饱和、结晶、析出而形成的结石，胆固醇性结石如果比较小，患者可以尝试用通过药物进行溶石治疗。部分胆固醇性结石通过长时间用药，可以使结石逐渐变小，甚至有消失可能。药物溶石对于胆色素性结石、混合性结石基本没有效果，结石会逐渐增大，部分结石会引起明显疼痛症状，包括胆绞痛或急性胆囊炎，甚至是经由胆囊管掉入胆总管而引起明显疼痛、寒战、发热、黄疸等表现，建议尽早外科手术治疗。无症状胆囊结石可以定期检查，如果胆囊大小、形态、功能都正常，可以长时间观察，但如果胆囊已经丧失功能，胆囊萎缩或是胆囊充满型结石，即使没有症状也建议手术切除胆囊。

对于多发胆囊结石，技术层面而言，一般可进行保胆取石，但其并没有解决胆结石的形成原因。同时对于保胆取石后，胆囊结石再次复发，甚至癌变，没有过多积极作用。对于无症状胆囊结石患者，且胆囊功能、大小、形态正常，一般没有必要过早进行手术。保胆取石的治疗方式，目前存在较大争议，多数医院和医生反对保胆取石，但也有部分医生坚持进行保胆取石。目前没有相关证据，提示保胆取石优于经典胆囊切除。同时患者难以了解保胆取石后的并发症，以及潜在风险，所以应慎重看待此问题。对于反复出现胆绞痛、胆囊炎，以及胆囊功能受损的胆结石患者，应首选胆囊切除。

如果胆结石的直径为21mm，则结石并不算小。通常对于比较大的胆囊结石，比如直径已经超过30mm，合并胆囊癌的风险比直径10mm的高10倍以上。因此，对于较大的胆结石，建议通过外科手术切除胆囊，而直径在20mm左右的胆结石，通常患者不会有明显的临床症状。如果胆结石堵塞胆囊管，则会引起胆绞痛或者急性胆囊炎。但是对于较大的胆结石，很难堵住胆囊管，有可能会卡在胆囊颈部，不一定出现明显的典型胆绞痛或急性胆囊炎。另外，可能会由于结石长时间压迫胆囊颈部，继而波及到肝总管，引起黄疸等症状，临床上称为Mirizzi综合征。因此，对于胆结石不仅要观察大小，还要结合具体位置、相关临床症状，以及对胆囊的功能是否产生不利影响等因素，进行综合分析。

胆结石可根据不同条件进行分类，常见如下：1、胆结石性质：分为胆固醇性结石、胆色素性结石及混合性结石；2、胆结石位置：分为胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石；3、相关临床症状：分为无症状或静止型结石，包括症状较轻微的结石，反复发作胆绞痛、急性胆囊炎有症状的结石以及合并胆道结石、胆源性胰腺炎等并发症的胆结石；4、胆囊功能：分为有功能和无功能的胆囊合并胆结石。对于胆结石分类，首先需判断结石是否对身体产生危害以及对于胆囊功能是否产生影响，其次胆道结石是否引起胆道梗阻，出现继发胆道感染或相关并发症。具体治疗方法要根据结石相关临床症状、胆囊功能、胆道是否有梗阻甚至发生癌变风险，选择定期检查、药物治疗或外科手术治疗等。