李侗曾

狂犬病潜伏期通常为1-3个月，在潜伏期大部分时间无传染性，仅最后3天可能具有传染性。若在潜伏期被咬伤，即使狗、猫看起来正常，仍不能掉以轻心，需至少观察10天。若被咬伤、抓伤10天后动物仍然健康，则可以认为被咬伤、抓伤时并不在潜伏期后3天，无感染风险，这就是十日观察法的原理。当患者不能确定猫、狗等动物的健康状态，被抓伤、咬伤后应第一时间处理伤口和接种疫苗。若超过10天仍为动物仍健康，说明无感染风险，可停止接种剩下的疫苗，称为终止暴露后预防程序。狂犬病患者通常只在发病后有传染性，潜伏期无传染性。若被发病的狂犬病患者咬伤，需进行暴露后预防，冲洗伤口以及接种疫苗、免疫球蛋白。若被未发病的狂犬病患者咬伤，只需冲洗、消毒伤口，不用进行狂犬病暴露后预防。

有狂犬病的狗的唾液，可以传染狂犬病。在我国，人感染狂犬病，95%以上来自犬类动物，还有不到5%，来自猫、野生动物，以及家畜。犬类传染狂犬病是主要途径，可通过抓伤、咬伤、舔伤口等方式，给人类传播。动物感染狂犬病病毒后，病毒从伤口逐渐沿着神经，向中枢神经系统前进，到大脑后，病毒会大量复制，再到全身，尤其是唾液腺。而狂犬病病毒，主要存在于动物的唾液当中，当动物咬伤人时，病毒随着唾液进入人体而感染。狗唾液中有大量病毒，脑组织里虽然有病毒，但通常接触不到，主要是被狗咬伤而感染。部分狗、猫可能会舔爪子，导致爪子上也有病毒，所以被抓伤也有风险，但风险远低于咬伤。动物如果互相撕咬，也可造成狂犬病在动物之间的传染，主要是哺乳动物。除哺乳动物以外，还没有发现其他种类动物，感染狂犬病的案例，人也只会被哺乳动物感染狂犬病。

狂犬病已经发病的人，目前还没有救治的办法，目前我国的病死率仍然是100%，已经发病的狂犬病患者还没有存活下来的案例。但在国外有些人通过采用一些办法可以存活，如昏迷疗法，即密尔沃基疗法，是通过使用深度镇静的办法，让人深度睡眠，并且通过降低头部的温度降低脑部的代谢，尽量使代谢减慢渡过狂犬病的发病时间，让人体产生抗体清除病毒。通过昏迷疗法存活的人虽然可能留有后遗症，但毕竟已开辟狂犬病救治的一个思路，让人类认为狂犬病并不是绝对的禁忌，仍然有办法可循。但后续使用密尔沃基疗法的治疗过程中，发现成功率非常低，大部分人只是延长了生存时间，并没有彻底救活，生存期可以延长，但存活的概率仍然非常低。目前认为活下来的人，主要是之前接种过疫苗，有一定的抗体水平，或感染的是蝙蝠狂犬病毒，毒性相对弱一些。但今后可能会沿着此思路进一步探索，完善治疗方法，使狂犬病患者增加更多的存活机会。

狂犬病的疫苗接种有两种程序，包括4针法和5针法。若因各种原因，患者不能在预定时间去接种，则向后顺延1-2天没有太大问题。但尽量不前延接种时间，因往前延可影响整个接种效果，而往后顺延1-2天，并不影响对这一次的预防，尤其第4针和第5针。因前面3针已经有足够高水平的抗体，故建议患者前3针应按时接种。4针法又称为211法，通常在第1天接种2针，在第7天接种1针，在第21天再接种1针。211法可以只去3次医院，实际上最后一针，即第4针，通常疫苗打完3针后，已经有足够高水平的抗体，或在接种第一针后，即14天后的抗体水平，足以保护这一次的狂犬病暴露。故最后一针的主要目的，是起到增强抗体的水平，以及持续较长时间的抗体水平。若本来应在21天注射的这一针，而晚注射一天，没有太大问题。5针法，即在4针法的基础上，在第28天接种第5针，实际上前面因已注射4针，抗体水平较高，则第5针推迟到第29-30天，对于预防这一次的暴露没有影响。

水痘第二针有必要打。以前认为水痘打一针就可以，但是后来发现打一针的保护率比较低，平均在70%-80%。如果接种两针水痘疫苗，可以把保护率提高到95%以上，接种两针疫苗，即使没有获得100%的保护，也可以获得一定的对重症病例的保护，即接种两针疫苗后如果仍然被感染，患者症状要比没有接种疫苗的人轻得多。人们担心水痘，其实不是担心发热、皮疹、疱疹，而是担心极少数人得了水痘之后会成为重症病例，合并脑炎、肺炎，尤其是12岁以上的人群里，一旦得水痘，发生肺炎、脑炎的风险比儿童更高。如果是孕妇得了水痘，其得肺炎的风险也远远高于非孕妇，病死率也远远高于非孕妇。所以，接种水痘疫苗除了让人不得水痘以外，更重要的是能够降低重症病例，降低发生并发症的风险，因此现在认为水痘接种第二针非常有必要。如果之前只打过一针水痘疫苗，应到预防接种机构咨询，能否补中第二针疫苗。

大部分的水痘患者出水痘的过程是1周，1周以后则不再出现新的水痘。水痘的特点是分批出现，每一批出来之后，有自身演变过程，一开始是红色的斑丘疹，然后变成水疱疹，水疱逐渐混浊，变成混浊液，最后破溃、结痂、干燥、脱落。从出现到干燥、脱落可能是48-72小时，但是已经干燥、结痂的一批则可能已经出完，但是下一批会继续出现。在同一个水痘患者身上可能会同时看到斑丘疹、水疱疹、结痂疹以及已经脱落的水痘，但总体绝大多数免疫功能正常的人在出疹1周以后，不再出现新的疱疹，也不再发烧，旧的皮疹、疱疹陆续干燥、结痂、脱落，整个过程需要2周左右。对于免疫缺陷的人群，比如艾滋病感染者以及使用免疫抑制剂，比如激素或因为免疫性疾病使用免疫抑制药物或器官移植以后使用免疫抑制药物的患者，由于免疫力下降，水痘的出现可能会比较多、比较重、持续时间比较长，对于此类人群可以尽早使用阿昔洛韦、伐昔洛韦等进行抗病毒治疗。

被咬伤后接种疫苗通常时间越早越好，只要在发病前接种完全程疫苗，通常都有效果。发生狂犬病暴露，即被狂犬病动物咬伤，需要第一时间冲洗伤口，尽量保证冲洗时间＞15分钟，最好用肥皂水加压冲洗，务必将伤口内的动物唾液冲洗干净，这类措施可以降低感染风险，并且需要尽快接种疫苗。部分患者可能因为夜间，不好意思打扰医护人员，等到天亮再去接种。部分患者可能住处比较偏僻，暂时没有找到接种点，可能耽误1-2天。这类人群不要轻易放弃接种，并非＞24小时接种疫苗则没有效果。病毒潜伏期取决于病毒到达中枢神经系统的时间，需要尽量在潜伏期内建立免疫屏障，让身体产生足够的抗体，阻止病毒向中枢神经系统侵犯。通常疫苗接种之后，需要一定时间才能产生足够的抗体，多数人可能要接种第二针之后1-2周，才能产生足够的抗体。所以需要尽快接种，部分患者咬伤部位可能距离中枢神经系统较远，潜伏期可能是1-3个月。如果咬伤程度较轻，可能潜伏期是2-3个月。通常只要在发病之前接种完全程疫苗，产生足够抗体，即可避免狂犬病发病。

被猫咬伤后需要接种狂犬病疫苗，发生狂犬病在我国95%以上为犬类咬伤、抓伤导致，以咬伤为主，另外5%为猫、其它家畜以及野生动物导致。虽然猫传播狂犬病的风险远远低于犬类，但仍然有一定几率。因为猫在日常生活中难免与野生动物、流浪动物或其他家养动物接触，并不是100%安全，而狂犬病一旦发病则100%死亡。因此即使被猫咬伤、抓伤后，感染狂犬病的风险很低，仍不可掉以轻心，需要接种疫苗。狂犬病只能预防，不能治疗，一旦被猫咬伤，若不能保证猫100%无狂犬病，需要先充分冲洗伤口，然后尽快接种疫苗。若伤口较严重，存在出血、贯通伤或多处咬伤，尤其发生在头面部、会阴部等神经密集的地方，属于三级暴露，除接种疫苗外还需接种狂犬病免疫球蛋白。由于猫口腔并非无菌，较常见的还会导致伤口感染问题，患者需认真冲洗伤口，做好消毒工作来预防感染。

人被猫咬伤后，一般需接种狂犬病疫苗。人感染狂犬病，95%以上来自犬类动物，不到5%来自于猫、家畜、野生动物。虽然猫引起人感染狂犬病的比例较低，但仍然有风险，因为猫有可能会和犬类动物、流浪动物、野生动物等接触，导致其被传染狂犬病。而狂犬病最大的特点是目前还没有有效的治疗方法，病死率约100%。猫咬伤人后如果不进行狂犬病的预防，存在被感染的风险，可能会危及生命。如果不能保证猫身体健康，被咬伤后只能通过接种疫苗，甚至接种免疫球蛋白来避免发病。特殊情况下，如果猫出生后一直养在家里，没有接触过其他动物，没有被感染狂犬病的风险，或此猫按时接种狂犬病疫苗，肯定其没有狂犬病，则被咬伤后也可以不用接种狂犬病疫苗，因为没有传染源就没有感染的风险。但此时被咬后应仔细冲洗伤口，因为猫的口腔中有细菌，可能会发生皮肤感染的风险。

若被野外的松鼠咬伤，建议接种狂犬病疫苗。若松鼠为人工饲养，本身接触到野生动物的可能性较低。若被此类松鼠咬伤，通常没有必要打狂犬病疫苗，只需冲洗伤口、消毒伤口，观察伤口的愈合情况即可。根据文献报道，被松鼠咬伤感染狂犬病的案例较为罕见，据检索30年只有一例松鼠咬伤感染狂犬病的案例。但因狂犬病特殊，只能预防不能治疗，没有其他的机会，而不像其他传染病，若概率小，可以不打疫苗，发病后再治疗。但狂犬病目前没有治疗办法，一旦发病病死率接近100%，所以只能做好预防。目前一般认为多数人感染狂犬病，都是犬类动物传播，在剩下的5%可能包括猫、家畜和野生动物。而野生动物又主要是指狼、狐狸、浣熊、蝙蝠等。松鼠本身难以被狂犬病的动物攻击，所以难以感染狂犬病，传播给人类狂犬病的概率也较低。但确有文献报道人被松鼠咬伤之后感染狂犬病，由于狂犬病本身具有的特点决定，需采取稳妥谨慎的措施。