李伟

讲解医师：李伟  （主治医师）
就职单位：泰安市中心医院泌尿内科
肾功能衰竭分期主要指的是慢性肾功能衰竭，可以分为一期到五期，当肾功能衰竭病程超过三个月时，即可以称为慢性肾功能衰竭。根据肾小球滤过率可以分为一期到五期，当肾小球滤过率小于30mmol/L时为失代偿期。大于30mmol/L时为代偿期，代偿期患者可以没有任何临床表现，无反酸、纳差、恶心、呕吐等。当处于失代偿期可以出现相应的临床表现，如厌食、纳差、恶心、呕吐、乏力、胸闷、憋喘、咳嗽、夜间憋喘比较明显、深大呼吸、消化道出血、烦躁等为失代偿期表现。代偿期可以应用口服药物治疗，延缓肾脏疾病进展。失代偿期建议患者积极行肾脏替代治疗，如腹膜透析、血液透析、血液滤过、血液透析滤过甚至肾移植治疗。

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就职单位：泰安市中心医院泌尿内科
肾功能衰竭的尿量，首先要判断是急性肾功能衰竭，还是慢性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭的恢复期一般分为少尿期和多尿期。少尿期即每24小时尿量少于400ml。多尿期即24小时的尿量多于4000ml。慢性肾功能衰竭的尿量一般是逐渐减少的，根据患者的原发病有不同的差异，如早期慢性肾功能衰竭，可出现夜尿增多，即肾小管功能受损的表现。夜尿增多即每夜间起夜次数大于3次，或者是夜间尿量大于白天的尿量。后期尿量会逐渐减少，甚至出现无尿。当24小时的尿量少于100ml，称之为无尿。所以慢性肾功能衰竭，无尿时要严格控制进水量，及时行肾脏替代治疗，排出体内的毒素。

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就职单位：泰安市中心医院泌尿内科
急性肾功能衰竭分为肾前性、肾性和肾后性。肾前性的主要原因是因为有效血容量不足，主要的病因有：一、外伤，如车祸、刀伤等，导致体内有效循环血容量丢失。当出血量大于800ml时会影响血压，导致肾脏单位时间内血流量减少，影响肾脏功能。二、大量呕吐、腹泻的患者，体内液体大量丢失，也会影响肾脏的有效循环血容量，导致肾功能受损。该情况下影响的肾功能受损需要及时补液、输血、止血，可以使肾功能完全恢复正常，故肾前性一般属于急性肾功能衰竭。

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肾后性肾功能衰竭最常见的病因是梗阻性肾病，即从肾盂、输尿管、膀胱、尿道任一部位发生梗阻，均可以引起肾功能衰竭，最常见的病因是结石和肿瘤。如为结石引起，建议积极取石治疗，如行手术取石或者行体外冲击波碎石，部分患者肾功能可完全恢复正常。若为肿瘤引起的肾功能衰竭，如肾部肿瘤或者膀胱肿瘤、身体其他部位肿瘤转移到腹腔引起的肾功能衰竭，建议积极抗肿瘤治疗。若患者已到达肿瘤晚期，建议积极行肾盂造瘘，缓解肾脏压迫。若患者无法进行肾盂造瘘，建议积极行肾脏替代治疗，如血液透析、血液滤过、血液透析滤过等。

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肾功能衰竭在临床上主要指肌酐高于正常，正常人肌酐＜73umol/L，当大于73umol/L时可以称之为肾功能不全。当肌酐＞707umol/L时，称为肾功能衰竭尿毒症期，其中肾功能衰竭又可以分为急性和慢性。急性主要是病程小于三个月，主要是因为肾前性、肾性和肾后性因素引起的。肾前性会有血压低于正常，肾性会应用肾毒性药物或者是急性肾缺血，肾后性会出现突然的少尿、无尿，有结石或肿瘤等梗阻因素。慢性肾功能衰竭一般病程超过三个月，且有血红蛋白下降、电解质明显紊乱，及有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。所以，要根据具体情况来分析患者的病情。

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临床上肾功能衰竭抗凝剂的选用要根据具体情况来定，如肾功能衰竭患者合并房颤，建议应用华法林抗凝。如患者为长期心脑血管疾病的患者，建议应用阿司匹林抗凝。如患者出现脑出血时，建议不用抗凝药物。如患者出现脑梗死时，建议应用小剂量阿司匹林即可。如患者为长期透析患者，可以应用低分子肝素钠或者低分子肝素钙。如患者置管时或者封管时，抗凝药物一般首选肝素钠，因为抗凝效果较好，费用较低。根据不同的情况，选用合适的抗凝药物才是对患者最负责的态度，所以建议根据病情确定用何种抗凝药物。

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肾功能衰竭可以分为功能性肾功能衰竭和器质性肾功能衰竭。所谓的功能性肾功能衰竭是肾功能衰竭早期的表现，如肾功能衰竭代偿期，即1-3期，肾小球滤过率大于等于30ml/min，此期肾功能衰竭患者可以无任何临床表现，部分患者可以出现轻度的临床表现，如消化道症状：恶心、呕吐、反酸、嗳气、乏力、纳差、胸闷等不适。部分患者可以出现呼吸性酸中毒、咳血、黑便等，因为症状不典型，部分患者可能误诊，就诊于消化科后查肌酐或者、查肾小球滤过率明显低于正常才考虑为肾功能衰竭。此期建议积极应用口服药物保肾如肾复康、金水宝、百令胶囊、药用炭等，建议定期复查。

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肾功能衰竭分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭常见的病因，有急性间质性肾炎、梗阻性肾病，需解除原发病，如解除梗阻，应用激素等。急性肾功能衰竭患者50%是完全可以治愈的，50%的患者可以转成慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭的治疗方法有三种：一、药物治疗。二、灌肠治疗。三、肾脏替代治疗。常用的药物包括中成药物药用炭、金水宝、肾复康、百令胶囊、碳酸氢钠、琥珀酸亚铁、复方α-酮酸等。中药治疗，包括口服中药和中药灌肠，均是为了清除肠道内的毒素。肾脏替代治疗包括腹膜透析、血液滤过、血液透析、血液透析滤过和肾脏移植治疗。

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肾前性肾功能衰竭，一般见于急性肾功能衰竭，常见的病因主要包括有效循环血容量不足、血容量减少（各种原因引起的液体丢失，如恶心、呕吐、消化道大出血等，有效动脉血容量减少，临床上可以通过观察血压，当血压低于90/60mmHg时，提示血容量不足）和肾内血流动力学的改变（可以通过肾动态显像，明确肾内血流动力学的正常指标）。肾前性肾功能衰竭的治疗方法，是补充有效循环血容量，如血色素下降，可以通过输血和大量补液，纠正有效循环血容量不足，从而恢复肾功能。50%的急性肾功能衰竭可完全恢复正常，部分患者也可以转化成慢性肾功能衰竭、急进性肾功能衰竭，直至死亡的可能。

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老年人肾功能衰竭，因全身多功能脏器衰竭，与年轻人症状有相应的差别，可能出现水肿或者憋喘明显、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、黑便、关节肿痛、畸形、血尿、蛋白尿、夜尿增多，每日夜间起夜大于3次或者出现明显的烦躁、精神神经功能紊乱等。因症状不典型，且患者长期高血压、糖尿病、冠心病等，本身有水肿、憋喘，容易延误病情，发现时已致肾功能衰竭晚期。有上述症状的患者建议定期复查离子肾功、尿常规、血常规等，防止因为漏诊延误治疗。