李侗曾

狂犬病的传染源是患狂犬病的动物，动物常见的是犬类和猫。部分国家目前已经消灭了狂犬病病毒，比如西欧、美国、加拿大、日本、韩国、新加坡等国家已经不存在家养动物传播狂犬病，人感染狂犬病主要来自野生动物和蝙蝠。中国95%以上的人感染狂犬病传染源是犬类动物，不到5%的传染源是猫以及其他家畜，野生动物传播狂犬病的报道，比如狼、狐狸等，比例较低。目前主要传染源是家养动物，包括犬和猫或者流浪犬和猫，动物被人遗弃后可能通过接触其他的流浪动物或者野生动物，感染狂犬病。家养动物抓伤、咬伤人类后，可以通过评估动物的健康状况，大概评估感染的风险，家养狗和猫是否正常，是否患有狂犬病。一旦被野生动物和流浪动物咬伤，没有办法了解它平时的习性，所以没办法去评估健康性，建议尽快去做狂犬病暴露后预防。感染狂犬病的人去世以后，器官被捐献，受捐者可能会传播狂犬病，发病后唾液中含有病毒，迄今为止，全世界没有确切关于人咬人传播狂犬病的报道，所以人不是主要的传染源，狂犬病传染源仍主要是患病的动物。

狂犬病暴露分级，主要如下：1、一级暴露：完整皮肤接触到动物或动物分泌物，一般没有感染狂犬病风险，只需清洁伤口即可，无需注射疫苗或者免疫球蛋白；2、二级暴露：指被动物抓伤、咬伤后存在破皮，没有明显出血，可以使用酒精擦拭，如果出现疼痛，可能存在肉眼看不到的破皮，虽然未被动物抓、咬，但本身存在不出血的伤口，或已经闭合但尚未完全痊愈的伤口，上述伤口因为其他途径接触到动物分泌物，主要指唾液，属于二级暴露。建议冲洗伤口，要求肥皂水或者其他碱性液体，冲洗15分钟以上，给予一定的压力，不要垂直冲，斜着向伤口冲，保证将进入伤口的动物唾液或其他脏东西冲出，减少感染风险，冲洗伤口后尽快接种狂犬病疫苗。如果特殊情况下，比如艾滋病、使用免疫制剂，本身属于免疫缺陷人群，需要注射狂犬病免疫球蛋白；3、三级暴露：指存在贯通伤，抓伤、咬伤，存在出血伤口，没有闭合的伤口接触到动物分泌物。部分地区将蝙蝠暴露也列为三级暴露，三级暴露要求冲洗伤口，接种疫苗，必须注射狂犬病免疫球蛋白。

被猫咬了以后可能感染狂犬病，所以如果被猫咬伤、抓伤，应尽快接种狂犬病疫苗，除非有理由认为猫100%健康，可以不用接种狂犬疫苗，但是要在冲洗伤口、消毒伤口的同时对猫做好观察。根据以前的研究，猫和狗只有发病以后和发病前的3天内才有传染性，如果被猫抓伤、咬伤3天以后，猫仍然完全健康，则可以基本排除风险。如果>10天猫仍然健康，可以认为完全排除风险。但是在观察猫的这段时间内，最好接种狂犬病的疫苗。以前的调查发现人感染狂犬病，95%以上都是被犬类抓伤、咬伤而感染，还有不到5%是猫和野生动物以及家畜、蝙蝠等感染，所以猫咬伤可能会传播狂犬病，但是比例较为低。在调查中要了解猫平时是否可能和野生动物、流浪动物接触，如果经常外出接触野生动物、流浪动物，不能保证猫健康，应尽快接种狂犬病疫苗。

狂犬病传播途径，是被可疑狂犬病的动物抓伤、咬伤或者直接舔伤口、黏膜部位。狂犬病病毒具有嗜神经的特异性，一旦感染该病毒，它会在局部复制，沿着神经进入中枢神经系统，进入大脑，在大脑里快速、大量繁殖，再到全身各个器官。含有病毒的体液是唾液，血液、粪便、尿液中非常少，可能有血液传播的案例，但是没有粪便、尿液传播的案例。绝大多数狂犬病案例都是发生在咬伤或者抓伤，尤其是咬伤，因为动物唾液中有大量病毒，所以最常见的一种传播途径是被狂犬病动物咬伤。95%以上的人感染案例都是犬类咬伤，不到5%的情况是猫的咬伤、抓伤以及野生动物、流浪动物，包括蝙蝠抓伤、咬伤。另外，舔伤口容易被忽略，有些动物在潜伏期的末期或者发病前2-3天内，唾液中已经含有病毒，但是这时动物还没有出现明显异常，可能会和主人接触，舔主人的手上伤口，主人也有可能被感染。

狂犬病的传播主要是通过咬伤和抓伤，包括在动物间的传播，以及从动物到人的传播。在动物间的传播，通常也是通过动物之间，相互的咬伤抓伤传播。患病的狂犬病动物在发病以后，唾液中排出大量的病毒，也有研究发现在动物发病前3天，唾液中已经存在病毒，所以也有是被看似正常的动物咬伤而感染狂犬病的报道。所以不能只根据动物有无症状，判断有无传染性。目前绝大多数是由犬类动物咬伤人感染，还有少数人感染狂犬病是来自猫、家畜、野生动物，咬伤最常见，因为唾液会排出病毒。但是动物有时会舔爪子，爪子也会带有病毒，被抓伤也有感染风险，但相对而言，抓伤比咬伤感染狂犬病的风险更低。狂犬病是一种人兽共患病，人感染相对少见，在动物之间尤其是野生动物之间，可能会存在长期的传播链条，偶然可能会从野生动物到宠物家养动物，再到人的循环。狂犬病很难发生大范围的疫情爆发，因为病死率较高，几乎达到100%，但一直存在。

被打过疫苗的狗咬伤，人感染狂犬病的风险较低，但并非绝对安全。狂犬病用的疫苗包括动物用和人用，人用狂犬病疫苗监管相对严格，可以确保有效性。但在动物间使用的狂犬病疫苗，监管不如人用疫苗严格，动物接种疫苗后，效果未必有保证，所以接种过疫苗的动物，并不能保证100%没有狂犬病。在被动物咬伤之后，即使动物接种过疫苗，仍然要评估风险。若认为不能100%排除，如狗经常外出接触流浪动物及野生动物，和其他的狗有争执、撕咬，不能排除已被感染，仍需冲洗伤口接种疫苗。但是在这种情况下，可以采用10日时观察法，若狗超过10天仍健康，可以认为10天前没有传染性，正在接种疫苗的人可以终止疫苗接种的流程，10天内接种的针也有一定的保护作用。当然若继续打完全程疫苗，对终身预防狂犬病有很好的保护作用。因此被打过疫苗的狗咬伤，不能简单的认为一定不会得狂犬病，还需具体情况具体分析。

发生狂犬病暴露之后，少数情况下可以不用接种狂犬病免疫球蛋白。一级暴露无感染狂犬病的风险，只需冲洗接触部位，不需要接种疫苗和狂犬病免疫球蛋白。若为免疫功能正常的普通人发生了二级暴露，这种情况下不需要接种狂犬病免疫球蛋白，只需冲洗伤口，尽快接种疫苗，并且按时完成全程疫苗接种即可。若曾经进行过暴露前预防或全程的暴露后预防，至少不少于3针的狂犬病疫苗接种，这种情况下再发生暴露，通常加强两针疫苗即可，不用再接种狂犬病免疫球蛋白。通常发生三级暴露需要接种狂犬病免疫球蛋白，若发生二级暴露，但属于免疫缺陷人群，也需要接种狂犬病免疫球蛋白。免疫缺陷人群包括艾滋病晚期患者、免疫力低下的人群以及器官移植以后使用了免疫抑制剂的人群，还包括老年人、恶性肿瘤患者，均有可能存在免疫缺陷。由于各种原因使用了大剂量激素或免疫抑制剂，免疫受抑制的程度不同，只接种疫苗并不能获得足够保护。

狂犬病的潜伏期通常为1-3个月，狂犬病潜伏期常见的决定因素如下：1、病毒量：若被正在发病的狂犬病动物咬伤，由于病毒量较大，唾液进入患者体内后潜伏期较短；2、暴露部位：若暴露部位在头面部，距离中枢神经系统较近，所以潜伏期较短；3、毒力：病毒的毒力越强，潜伏期就越短。若患者被狂犬病发病的动物咬伤，发生狂犬病暴露的部位在头面部且属于较严重的咬伤，则潜伏期可能短于1个月，甚至只需5-6天即可发病。但若发生暴露的部位远离中枢神经系统以及大神经，进入体内的病毒数量较少且毒力较弱，则潜伏期可能较长。潜伏期超过半年较为少见，超过1年的报道则更为罕见。官方的指南中认为，若患者发生暴露超过1年则发病的可能性较小。

狂犬病的狗如果舔到人的伤口或者黏膜，可能导致人感染狂犬病。狂犬病的狗在发病后和发病前3天，唾液中带有病毒，可以通过咬伤人或舔人的伤口和黏膜，传染给人狂犬病。但如果完整的皮肤被狗舔到，即使狗有狂犬病，人也不会感染狂犬病，因为完整的皮肤具有较好的屏障作用，狗的唾液无法进入人的皮肤内，所以也不会被感染，为一级暴露，不具有感染狂犬病的风险，只需要对接触部位进行冲洗即可。如果患者被动物抓伤、咬伤出现破皮，或者伤口或者黏膜被狗舔到，属于二级暴露，二级暴露都有感染狂犬病风险，患者在充分冲洗伤口的基础上，要尽快去接种狂犬病的疫苗。但是有时患者的伤口可能已经愈合，容易掉以轻心，但是不排除细微的伤口被狗舔到后感染，所以患者需要在狗舔的部位用酒精擦拭，如果擦拭出现疼痛感，说明有细微伤口，即使肉眼看不到的伤口也具有风险。如果擦拭伤口没有出现疼痛感，说明已经没有伤口，狗的唾液无法进入，通常没有感染狂犬病的风险。需要在被狗舔的当时立刻明确自己有无伤口，如果1-2小时后再进行检查，伤口可能已经愈合，即使擦拭时无疼痛感，也不能证明当时没有伤口。

100%排除人狂犬病的主要方法如下：1、如果被动物抓伤、咬伤，通过各种手段排除它有狂犬病，可以100%排除人的狂犬病，因为狂犬病有传染源才会发生感染。可以通过取动物的脑组织做化验，如果脑组织里没有病毒，则没有传染性，但这种方法比较困难。第二种方法是采用10日观察法，如果是家养的动物，可以把它固定起来观察10天。如果它超过10天仍然比较健康，可以认为10天之前没有狂犬病，同时排除人的风险。但是10日观察法目前仅限于猫和狗，其他动物因为证据比较少，不能做断定；2、如果不能从动物排除风险，也可以观察人。如果给人抽血，做狂犬病抗体检测，发现抗体水平在中和抗体水平之上，可以认为不会感染狂犬病。因为人体中的抗体足够中和病毒，无论发生狂犬病暴露之后时间长短，只要抗体水平比较高，也不会发病，这可以通过接种狂犬病疫苗来实现抗体水平的提高。此外有部分疾控、检测机构也对外开放了狂犬病的检测，可以去机构测抗体排除狂犬病的风险。狂犬病疫苗在上市之前都做过严格检测，免疫功能正常的人只要接种了全程疫苗，一定会产生足够高水平的抗体。如果接种了疫苗打完最后一针超过1周，仍然没有任何不适，可以认为已经100%排除狂犬病的风险，之后不会再发病。但是以后如果再发生狂犬病暴露，仍然需要加强免疫。