李侗曾

狂犬病人免疫球蛋白并不是必须接种，有几种情况要求接种，首先是发生三级暴露，其次是以前没有接种过全程免疫疫苗，发生三级暴露要求接种狂犬病人免疫球蛋白。还有些患者存在免疫缺陷，如艾滋病晚期、肿瘤晚期，以及老年人，还有因为各种原因使用免疫制剂，如器官移植或自身存在免疫疾病，需要使用免疫抑制剂的患者，接种狂犬病疫苗可能产生抗体滴度较低，不足以保护自己，所以最好同时接种狂犬病人免疫球蛋白。发生三级暴露的患者以前没有接种过全程的疫苗，只接种疫苗有预防失败的风险。对于此类患者要求冲洗伤口，接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白，三者缺一不可且同等重要。如果之前接种过全程疫苗，包括暴露前预防和暴露后预防，无论是何原因全程接种过狂犬病免疫疫苗，再发生狂犬病暴露后只需要加强2针疫苗便可，不需再打狂犬病人免疫球蛋白。不管发生多少次狂犬病暴露，冲洗伤口环节都是必不可少的环节，但是接种狂犬病人免疫球蛋白需根据情况再做决定，所以并不是所有的狂犬病暴露，需要接种狂犬病人免疫球蛋白。

狂犬病发作之后临床分为几个时期，在发作前是潜伏期，通常是1-3个月，有极少数少于1周，还有极少数超过3个月，甚至超过0.5年。潜伏期后是真正的狂犬病发病期，而且在整个狂犬病发作时期，患者在大部分时间内处于清醒状态。狂犬病根据发病时期不同，症状会有不同，具体如下：一、前驱期：没有典型的狂犬病症状，患者可能出现发烧、乏力、食欲下降、困倦，以及会有莫名其妙的恐惧、焦虑。此时的特异症状是当初发生狂犬病暴露的部位，即被动物抓伤、咬伤的部位可能会有疼痛、痒，以及蚂蚁爬行感的感觉，具有提示意义，可能是狂犬病即将发病。二、兴奋期：1、狂躁型：即典型的狂犬病表现，会有恐风、恐水的症状，患者吞咽肌发生痉挛，不能够吞咽食物，也不能吞咽口水，所以患者会有窒息的感觉，看到水，甚至听到水的词或听到风声，会有咽肌痉挛。患者会有窒息感、恐惧感，此外还可能会伴有高烧、头痛等不典型症状；2、麻痹型：只有高热、头痛、呕吐等不典型症状，没有恐风、恐水等神经系统表现。三、麻痹期：该时期持续时间比较短，通常是6-18个小时，全身麻痹、瘫痪。四、死亡：经过麻痹期后最后一个阶段便是死亡。

狂犬病潜伏期的人，不会通过咬伤传染人。只有当处于狂犬病发病之后，唾液中会排出病毒，此时通过咬伤才可能会传染给人。如果被狂犬病发病期的人咬伤，必须要做狂犬病暴露后预防，包括冲洗伤口、接种疫苗、接种狂犬病免疫球蛋白，把狂犬病的患病风险降到最低。还有一种情况是狂犬病的人没有发病，但是处于潜伏期时咬的人，目前这种情况下没有传染性，被这样的人咬伤可以不去接种疫苗，不做狂犬病暴露后预防。如果伤口比较严重，需要做伤口的冲洗消毒处理，以免发生细菌感染。如果伤口比较深，还需要做破伤风的预防。除此之外，狂犬病人传人还有一种途径，已知通过器官移植传播，包括角膜移植、肾移植、肝移植、心脏移植，都有传播狂犬病的案例报道。这一类人在文献报道中通常是由于个人因为各种原因死亡，才捐献器官。死亡的绝大部分原因可能就是死于狂犬病，但是症状不典型，所以才漏诊，将靶器官移植。不排除这些人是处于狂犬病的潜伏期，内脏器官有病毒，但是还没有表现出狂犬病症状，这是一种特殊的人传人的狂犬病案例。

狂犬病免疫球蛋白一级暴露无需注射，免疫缺陷患者二级暴露建议注射，三级暴露前如未接种全程狂犬病疫苗有必要注射，接种过无需注射，具体如下：1、一级暴露：指完整皮肤接触动物或被动物舔，只需冲洗伤口；2、二级暴露：指被动物轻轻咬伤、抓伤、有破皮，但无出血或已愈合伤口被动物舔，冲洗伤口、消毒伤口、接种狂犬病疫苗即可。免疫缺陷患者，如艾滋病晚期、肿瘤晚期、使用免疫抑制剂、大剂量激素等，建议注射狂犬病免疫球蛋白，因为接种疫苗后，抗体产生滴度低、持续时间短、预防效果较差，接种狂犬病免疫球蛋白，可提高预防效果；3、三级暴露：指被可疑狂犬病动物抓伤、咬伤、有破皮，同时有出血或贯通伤、发生在头面部、会阴部等神经密集区域、蝙蝠暴露等狂犬病暴露，如未接种全程疫苗均需要首先冲洗伤口、消毒伤口，其次接种疫苗，最后接种狂犬病免疫球蛋白，三者缺一不可。如暴露前已接种全程狂犬病疫苗，无需注射免疫球蛋白。

狂犬病最快发作为5天左右，狂犬病潜伏期指从感染狂犬病到狂犬病发病的这段时间，平均为1-3个月，有人可能短于1个月，最长有超过半年，甚至1年的案例，但平均在1-3个月。狂犬病潜伏期与以下几点相关：1、进入伤口的病毒数量：狂犬病动物发病后唾液中病毒载量较高，被它造成深部伤口或多处暴露伤口，进入伤口的病毒数量较多，这样的暴露，潜伏期短，发病快；2、狂犬病毒毒力：毒力越高，发病越快，不同动物携带的狂犬病病毒毒力不同，犬类的毒性较强，蝙蝠携带的狂犬病病毒毒性较弱；3、咬伤暴露的部位：如在头面部、颈部，距离中枢神经系统较近，潜伏期短、发病快；如头颈部、手部、会阴部周围神经密集，潜伏期短、发病快。目前已经报道的狂犬病发病最快为5天左右，这样的暴露接种疫苗将来不及预防。故推荐对于三级暴露，应冲洗伤口、接种疫苗、接种狂犬病免疫球蛋白，三者缺一不可。

注射狂犬病疫苗期间可以喝可乐，前提条件是平时喝可乐没有不舒服。如果患者平时喝可乐没有不良反应，可以继续喝，如果喝可乐会导致心慌、失眠、腹泻等不良反应，注射疫苗期间不建议再喝可乐，不注射疫苗期间，如果喝可乐后不舒服，也没有必要去喝。可乐本身不会影响疫苗接种效果，喝咖啡、茶叶也不会影响疫苗接种效果。部分接种点的工作人员，可能会告诉患者接种疫苗期间不要喝咖啡、可乐、茶，并非意味着饮用后会影响疫苗效果，迄今为止，很多人都接种过狂犬病疫苗，但没有因为喝可乐、咖啡或茶而影响疫苗接种效果。但是某些患者喝可乐之后会有心慌，可能还有腹泻症状，此类人群接种疫苗之后，尤其是接种疫苗1-3天，都尽量避免饮用可乐。

感染狂犬病毒后，大部分在1-3个月内发病，少部分发病时间短于3个月。目前有报道表明临床存在5天左右发病的案例，即发病时间不足1周的案例，少部分超过3个月发病，但超过半年发病者少见，超过1年发病的案例罕见。 感染狂犬病毒后距离发病的时间称为潜伏期，长短主要由病毒数量、病毒毒力、神经密度、中枢神经间距等因素决定，具体如下： 1、病毒数量：如果被处于发病期的动物咬伤，其唾液中大量病毒进入伤口后潜伏期更短，发病更快； 2、病毒毒力：狂犬病毒存在诸多亚型，不同亚型的毒力也有所差异。相比蝙蝠携带的狂犬病毒，犬类携带的狂犬病毒的毒力更强，患者感染后潜伏期更短，发病更迅速； 3、神经密度：如果咬伤部位神经密布，比如头面部、手部、会阴部等，病毒感染神经的时间、潜伏期更短，发病更快； 4、中枢神经间距：即咬伤部位与中枢神经的距离，比如头面部、颈部距离中枢神经系统部位较近，咬伤后潜伏期更短，发病更快。

狂犬病发作以后大部分时间意识清醒，仅临终前1-2天可能陷入昏迷状态、意识不清。狂犬病发病症状如下：1、咬伤部位麻、痒、痛，似蚂蚁爬行感，进一步发展可能出现发热、头痛、乏力、肌肉关节痛，症状没有特异性，可能被误以为流感或脑炎早期；2、进一步出现典型恐风、恐水、焦虑、紧张等症状，因为吞咽功能已经丧失，患者出现可不吃、不喝；3、见水有窒息感，只能通过输液维持水分摄入，部分人伴反复高热、心慌、心律失常，但意识清楚如患者可能提醒家人或医护人员不要靠近，避免传染；4、临终前1-2天进入昏迷期，此时可能出现意识不清。

狂犬病发作时接种疫苗没有作用，由于狂犬病为暴露后预防疾病，被动物抓伤、咬伤紧急接种疫苗。目的是为了病毒进入中枢神经系统前，通过接种疫苗使人体建立较强大抗体水平中和病毒以及阻止病毒向中枢神经系统进发，因此可阻止发病。未及时接种疫苗，病毒先在伤口周围复制，沿外周神经逐渐进入中枢神经至脊髓以及大脑，产生大量复制，此时无法避免狂犬病发病，再接种疫苗无法起效。患者狂犬病发病的病死率几乎为100%，此时再接种疫苗无任何意义。偶然存在发病后存活下来案例，如通过密尔沃基昏迷疗法等。上述治疗方案里存在通过接种狂犬病疫苗产生抗体，观察是否对疾病恢复有一定帮助。狂犬病患者发病后，存活时间较长如超过1个月，发病后接种疫苗，仍有可能在死亡前产生抗体，理论上可能有效，但通过目前密尔沃基疗法重复应用，无确切方案可挽救生命。因此目前密尔沃基疗法不推荐对已发病患者再接种狂犬病疫苗，认为没有作用。

狂犬病的传染源是患狂犬病的动物，动物常见的是犬类和猫。部分国家目前已经消灭了狂犬病病毒，比如西欧、美国、加拿大、日本、韩国、新加坡等国家已经不存在家养动物传播狂犬病，人感染狂犬病主要来自野生动物和蝙蝠。中国95%以上的人感染狂犬病传染源是犬类动物，不到5%的传染源是猫以及其他家畜，野生动物传播狂犬病的报道，比如狼、狐狸等，比例较低。目前主要传染源是家养动物，包括犬和猫或者流浪犬和猫，动物被人遗弃后可能通过接触其他的流浪动物或者野生动物，感染狂犬病。家养动物抓伤、咬伤人类后，可以通过评估动物的健康状况，大概评估感染的风险，家养狗和猫是否正常，是否患有狂犬病。一旦被野生动物和流浪动物咬伤，没有办法了解它平时的习性，所以没办法去评估健康性，建议尽快去做狂犬病暴露后预防。感染狂犬病的人去世以后，器官被捐献，受捐者可能会传播狂犬病，发病后唾液中含有病毒，迄今为止，全世界没有确切关于人咬人传播狂犬病的报道，所以人不是主要的传染源，狂犬病传染源仍主要是患病的动物。