李侗曾

狂犬病可以通过间接接触传染，但概率较小。患有狂犬病的动物会从唾液中排出病毒，所以主要通过咬伤传播狂犬病。但由于部分动物可能会舔爪子，所以被抓伤也可能会造成感染，因为当爪子被唾液污染后会存在病毒，当抓伤人时仍然可以将病毒带入人体。所以动物的咬伤以及抓伤均属于狂犬病暴露，需按照狂犬病暴露后预防的方案去接种疫苗或免疫球蛋白。而抓伤则属于间接接触，患者并非直接接触动物的唾液。在既往的文献中会发现，被狂犬病动物咬伤的患者伤口中存在自己的血液以及动物的唾液，当混合液污染处理伤口的人时会导致发生感染。被动物咬伤者已经接种疫苗而未发病，但处理伤口的人未接种疫苗且自己的伤口也被被咬伤者的伤口污染，则同样属于间接接触动物唾液，可能会感染狂犬病而导致死亡。所以狂犬病能够通过间接接触传染，但概率较低。若发生上述情况需及时采取暴露后预防，因为间接接触也可以导致感染。

狂犬病不是很容易发生的疾病，狂犬病的传染源现在越来越少，发病率逐年下降。全世界对狂犬病都极其重视，全世界的发病率在逐年下降。在欧美等发达国家已经消灭人感染狂犬病的案例，目前上述地区人感染狂犬病主要是来自蝙蝠和其他的野生动物。我国和印度虽然是狂犬病发病率较高的国家，但是在国内近些年来狂犬病的发病率也在逐年下降。目前家养动物接种狂犬病疫苗的接种率逐年提高，但是在农村地区，或者农村和城市交界地区，仍然有很多家养动物没有接种狂犬病疫苗，所以仍然会发生狂犬病发病的案例。狂犬病传播主要是因为被患有狂犬病的动物抓伤或咬伤，虽然狂犬病并不容易发生，但是不能掉以轻心，因为狂犬病可预防，不可治疗，一旦发病，病死率几乎是100%。即使发病率低，也需要提高警惕，继续推进动物狂犬病疫苗的接种工作。

被猫咬伤后狂犬病潜伏期是1-3个月，一般狂犬病潜伏期长短受以下因素影响，具体如下：1、病毒量：如果动物正在发病，唾液中病毒量较多。咬伤人后进入人体的病毒量较多，潜伏期较短；2、暴露部位：如果是靠近头面部的暴露，潜伏期较短，可能不到1个月，最短可能是1-2周，因为距离中枢神经系统近。如果暴露部位在四肢靠近神经部位，潜伏时间可能会较短。如果是离神经较远，潜伏期会较长，甚至超过3个月，但也是比较少见的情况，潜伏期超过半年则比较罕见，超过1年极为罕见，绝大多数患者的潜伏期是1-3个月；3、伤口严重程度：伤口越深，病毒进入神经系统速度越快，即潜伏期会更短，但平均是1-3个月。

狗没有狂犬病，人被咬之后也不一定安全，狗在狂犬病发病后有传染性，但发病前3天，即潜伏期最后3天，仍然可能有传染性，不能根据狗外观评估安全性。国际10日观察法比较可靠，当发生狂犬病暴露，如咬伤、抓伤，如果狗是自己家养殖，可以观察10天。如果超过10天，狗仍然健康，可以认为10天前没有传染性。但是如果10天都没有接种疫苗，等到狗出现狂犬病症状，再接种疫苗，则相对较晚。所以我们国家以及发展中国家建议发生狂犬病暴露之后，先接种疫苗，再观察狗是否出现异常。若10天内狗很正常，如果经济条件比较紧张，剩下的疫苗可以不用再打。如果继续打完，对今后有较好的预防效果。10日观察法是狗在10天之后仍然正常，可以认为10天之前无传染性，但仅被咬伤当天观察狗正常，不能认为一定没有传染性，因为可能处于潜伏期，最后3天同样有传染性。

狂犬病发病以后有存活案例，但非常少见，目前仍然认为狂犬病病死率接近100%。我国目前无发病后存活的狂犬病案例，国外著名的案例即为，患者被蝙蝠咬伤后发病，采用昏迷疗法，即通过镇静药物使患者处于深度昏迷状态，同时通过冰敷保证脑活跃程度下降、耗氧量降低，等待产生自身抗体。但昏迷疗法在后续应用当中，并未获得较高成功率。根据分析，使用昏迷疗法的狂犬病发病人群，仅延长生存期，并没有改变狂犬病导致死亡的结局。通常狂犬病发病以后，7天内即可导致死亡，使用昏迷疗法者可能存活10天甚至超过1个月，但最终大部分患者均会死亡。所以，狂犬病发病后有成功存活案例，但存活下来原因可能并非依靠治疗，可能属于先天抵抗力较强或感染毒株毒力较弱，如蝙蝠传播狂犬病毒性比猫、狗弱。综上所述，原因较复杂，目前认为没有治疗狂犬病的有效办法。

被家养的狗咬伤有可能患有狂犬病，如果家养狗没有接种疫苗又经常外出，接触流浪动物、野生动物，可能会被狂犬病动物咬伤，而感染狂犬病。所以被家养动物咬伤，如果不能100%保证没有狂犬病，则一定要进行狂犬病的暴露预防。狂犬病暴露预防包括首先冲洗伤口15分钟，其次尽快接种疫苗。如果是发生三级暴露，即存在出血的伤口或贯通伤，需要接种狂犬病免疫球蛋白。在有些地区，由于通过对狂犬病疫苗的接种推广，大部分家养动物已经接种疫苗，对于已经消除家养动物传播狂犬病案例的地区，被家养狗咬伤后只需要冲洗伤口，一般不需要去接种疫苗，但需对动物采取10日观察法，超过10天动物仍然健康，便可以排除感染狂犬病的风险。

狂犬病动物在潜伏期最后3天有传染性，指的是猫和狗，对于其它动物，比如野生动物临床没有数据，不能确定是否也是该表现，但临床对猫、狗的研究已经比较充分。发病前3天是指潜伏期最后3天，潜伏期定义是指从感染狂犬病病毒，到出现狂犬病症状的一段时间。潜伏期通常是1-3个月，在绝大部分时间的潜伏期内没有传染性。上述研究也是10天观察法的理论基础，如果发生猫咬伤或犬咬伤，但观察动物10天仍然处于健康，便可以认为该动物在10天前既不是发病期，也不是潜伏期最后3天，当时没有传染性，被动物抓伤咬伤的患者完全可以排除狂犬病的风险。对于其它动物研究数据较少，不适合上述理论，潜伏期到底何时具有传染性不得而知。对于人类也是有同样的规律，即发现患者感染狂犬病后，只有发病后唾液内才有病毒，才可能有传染性。被已经发病的狂犬病患者咬伤，需要尽快接种疫苗和免球蛋白，即做狂犬病暴露后预防。如果该患者还没有发病，处于潜伏期，唾液内没有病毒，便可认为没有传染性。

现有数据证明猫、狗在发病后有传染性，并且在发病前3天内便可能有传染性。所以通常采用的10日观察法也是基于此原理，如果被猫、狗抓伤、咬伤，3天后动物表现仍然健康，可以认为被其传染狂犬病的风险比较小。如果到第10天动物仍然健康，便可以排除被感染狂犬病的风险，可以认为10天前的动物没有传染性。患者感染狂犬病后能够从唾液中检测到病毒，即患者只有发病后才具有传染性，被处于潜伏期的患者咬伤不会感染狂犬病。同样如果被处于潜伏期时的猫、狗咬伤后也不会感染，只有在潜伏期的最后3天，即发病前3天才有传染性。但上述规律只适用于猫、狗和人，对于野生动物或其他家畜研究数据较少，因为本身其他动物感染狂犬病见到的案例较少。

狂犬病疫苗最后一针如果因为各种原因不能按时接种，可以适当向后推迟，对疫苗预防效果的影响较小。疫苗接种4针可以起到较好的预防效果，所以现在已经在逐步推广4针法。但现在用得最多的是5针法，5针法的程序是0、3、7、14、28，即第4针在第14天接种，第5针在第28天接种。如果之前已经按时接种4针，此时身体内抗体水平较高。根据对疫苗接种效果的观察发现，在接种第一针后14天，此时抗体水平已经足够保护此次暴露后预防。第5针主要是查漏补缺或起到一定的加强作用，能让抗体水平更高，持续时间更长，对于暴露后预防意义较小。所以如果因为各种原因不能在第28天接种第5针疫苗，向后推迟几天接种也没有问题，甚至不接种第5针，有前4针也足够保护此次暴露。但如果按时接种第5针或后期补上第5针，能够让抗体水平持续时间更长，时间可能会达到半年，甚至1-2年以上。还有些患者因为存在免疫力下降、免疫力缺陷，或因为使用免疫抑制剂而导致4针水平持续时间不长，此时接种第5针更保险。所以如果是免疫功能正常的患者，第5针顺延几天对预防并没有特别明显的影响，但切记不可提前接种，否则确实会影响疫苗的预防效果，而向后推迟，对预防效果的影响可以忽略不计。

狂犬病一般1-3个月内发作，潜伏期平均为1-3个月，如果发生暴露部位，如头面部、会阴部或手部等距离神经比较近部位，尤其严重咬伤、多处咬伤，潜伏期较短，可能5天甚至3个月即可发病，但比较少见。超过半年更少见，超过1年则属于罕见案例。但国际有6年、8年潜伏期案例，具体原因不明，可能感染狂犬病病毒毒性比较弱，因为病毒有一定变异，来自蝙蝠的毒株可能毒性弱，潜伏期长，更主要的可能是患者体质比较特殊，有足够免疫系统能够控制病毒，导致潜伏期超长。但多数人潜伏期1-3个月，国际上专家共识认为超过1年则无需担心。如果发生狂犬病暴露超过1年，没有接种疫苗，也不需要再补种疫苗，除非有理由认为当时动物确实为携带狂犬病动物，则可以再接种打疫苗作为补种。但实际超过1年潜伏几率非常罕见，无需过于担心。如果狗未携带狂犬病，对于已经超过1年的暴露，可以不用接种疫苗。