李侗曾

在被狂犬病狗咬伤之后，不一定会得狂犬病，发病的决定因素常见如下：1、病毒含量：患狂犬病动物的唾液里面的病毒含量越高，被咬伤后发生狂犬病的风险越高，而且潜伏期也会越短；2、体内抗体：如果曾经做过暴露前预防或暴露后预防，被咬伤时，身体有足够高水平的抗体，感染的风险较小，通常不会得病，因为抗体会直接中和病毒，从而避免发病；3、咬伤部位：如果被咬伤部位靠近中枢神经系统，则狂犬病毒到达神经的时间较短、发病的风险较高、潜伏期较短。因为狂犬病比较特殊，只能预防而不能治疗，所以一定要做好预防。根据国家指南，即使曾经接种过全程的疫苗，如果发生狂犬病暴露，被狂犬病的狗咬伤，并且已经超过三个月的全程接种时间，则仍然需要加强两针，不可认为打过狂犬病疫苗即可一劳永逸。虽然不一定被狗咬伤都会患狂犬病，但为避免风险，仍应采取严格的暴露后预防。

狂犬病可以通过间接接触传染，但概率较小。患有狂犬病的动物会从唾液中排出病毒，所以主要通过咬伤传播狂犬病。但由于部分动物可能会舔爪子，所以被抓伤也可能会造成感染，因为当爪子被唾液污染后会存在病毒，当抓伤人时仍然可以将病毒带入人体。所以动物的咬伤以及抓伤均属于狂犬病暴露，需按照狂犬病暴露后预防的方案去接种疫苗或免疫球蛋白。而抓伤则属于间接接触，患者并非直接接触动物的唾液。在既往的文献中会发现，被狂犬病动物咬伤的患者伤口中存在自己的血液以及动物的唾液，当混合液污染处理伤口的人时会导致发生感染。被动物咬伤者已经接种疫苗而未发病，但处理伤口的人未接种疫苗且自己的伤口也被被咬伤者的伤口污染，则同样属于间接接触动物唾液，可能会感染狂犬病而导致死亡。所以狂犬病能够通过间接接触传染，但概率较低。若发生上述情况需及时采取暴露后预防，因为间接接触也可以导致感染。

狂犬病不是很容易发生的疾病，狂犬病的传染源现在越来越少，发病率逐年下降。全世界对狂犬病都极其重视，全世界的发病率在逐年下降。在欧美等发达国家已经消灭人感染狂犬病的案例，目前上述地区人感染狂犬病主要是来自蝙蝠和其他的野生动物。我国和印度虽然是狂犬病发病率较高的国家，但是在国内近些年来狂犬病的发病率也在逐年下降。目前家养动物接种狂犬病疫苗的接种率逐年提高，但是在农村地区，或者农村和城市交界地区，仍然有很多家养动物没有接种狂犬病疫苗，所以仍然会发生狂犬病发病的案例。狂犬病传播主要是因为被患有狂犬病的动物抓伤或咬伤，虽然狂犬病并不容易发生，但是不能掉以轻心，因为狂犬病可预防，不可治疗，一旦发病，病死率几乎是100%。即使发病率低，也需要提高警惕，继续推进动物狂犬病疫苗的接种工作。

狗没有狂犬病，人被咬之后也不一定安全，狗在狂犬病发病后有传染性，但发病前3天，即潜伏期最后3天，仍然可能有传染性，不能根据狗外观评估安全性。国际10日观察法比较可靠，当发生狂犬病暴露，如咬伤、抓伤，如果狗是自己家养殖，可以观察10天。如果超过10天，狗仍然健康，可以认为10天前没有传染性。但是如果10天都没有接种疫苗，等到狗出现狂犬病症状，再接种疫苗，则相对较晚。所以我们国家以及发展中国家建议发生狂犬病暴露之后，先接种疫苗，再观察狗是否出现异常。若10天内狗很正常，如果经济条件比较紧张，剩下的疫苗可以不用再打。如果继续打完，对今后有较好的预防效果。10日观察法是狗在10天之后仍然正常，可以认为10天之前无传染性，但仅被咬伤当天观察狗正常，不能认为一定没有传染性，因为可能处于潜伏期，最后3天同样有传染性。

被家养的狗咬伤有可能患有狂犬病，如果家养狗没有接种疫苗又经常外出，接触流浪动物、野生动物，可能会被狂犬病动物咬伤，而感染狂犬病。所以被家养动物咬伤，如果不能100%保证没有狂犬病，则一定要进行狂犬病的暴露预防。狂犬病暴露预防包括首先冲洗伤口15分钟，其次尽快接种疫苗。如果是发生三级暴露，即存在出血的伤口或贯通伤，需要接种狂犬病免疫球蛋白。在有些地区，由于通过对狂犬病疫苗的接种推广，大部分家养动物已经接种疫苗，对于已经消除家养动物传播狂犬病案例的地区，被家养狗咬伤后只需要冲洗伤口，一般不需要去接种疫苗，但需对动物采取10日观察法，超过10天动物仍然健康，便可以排除感染狂犬病的风险。

狂犬病动物在潜伏期最后3天有传染性，指的是猫和狗，对于其它动物，比如野生动物临床没有数据，不能确定是否也是该表现，但临床对猫、狗的研究已经比较充分。发病前3天是指潜伏期最后3天，潜伏期定义是指从感染狂犬病病毒，到出现狂犬病症状的一段时间。潜伏期通常是1-3个月，在绝大部分时间的潜伏期内没有传染性。上述研究也是10天观察法的理论基础，如果发生猫咬伤或犬咬伤，但观察动物10天仍然处于健康，便可以认为该动物在10天前既不是发病期，也不是潜伏期最后3天，当时没有传染性，被动物抓伤咬伤的患者完全可以排除狂犬病的风险。对于其它动物研究数据较少，不适合上述理论，潜伏期到底何时具有传染性不得而知。对于人类也是有同样的规律，即发现患者感染狂犬病后，只有发病后唾液内才有病毒，才可能有传染性。被已经发病的狂犬病患者咬伤，需要尽快接种疫苗和免球蛋白，即做狂犬病暴露后预防。如果该患者还没有发病，处于潜伏期，唾液内没有病毒，便可认为没有传染性。

现有数据证明猫、狗在发病后有传染性，并且在发病前3天内便可能有传染性。所以通常采用的10日观察法也是基于此原理，如果被猫、狗抓伤、咬伤，3天后动物表现仍然健康，可以认为被其传染狂犬病的风险比较小。如果到第10天动物仍然健康，便可以排除被感染狂犬病的风险，可以认为10天前的动物没有传染性。患者感染狂犬病后能够从唾液中检测到病毒，即患者只有发病后才具有传染性，被处于潜伏期的患者咬伤不会感染狂犬病。同样如果被处于潜伏期时的猫、狗咬伤后也不会感染，只有在潜伏期的最后3天，即发病前3天才有传染性。但上述规律只适用于猫、狗和人，对于野生动物或其他家畜研究数据较少，因为本身其他动物感染狂犬病见到的案例较少。

狂犬病疫苗最后一针如果因为各种原因不能按时接种，可以适当向后推迟，对疫苗预防效果的影响较小。疫苗接种4针可以起到较好的预防效果，所以现在已经在逐步推广4针法。但现在用得最多的是5针法，5针法的程序是0、3、7、14、28，即第4针在第14天接种，第5针在第28天接种。如果之前已经按时接种4针，此时身体内抗体水平较高。根据对疫苗接种效果的观察发现，在接种第一针后14天，此时抗体水平已经足够保护此次暴露后预防。第5针主要是查漏补缺或起到一定的加强作用，能让抗体水平更高，持续时间更长，对于暴露后预防意义较小。所以如果因为各种原因不能在第28天接种第5针疫苗，向后推迟几天接种也没有问题，甚至不接种第5针，有前4针也足够保护此次暴露。但如果按时接种第5针或后期补上第5针，能够让抗体水平持续时间更长，时间可能会达到半年，甚至1-2年以上。还有些患者因为存在免疫力下降、免疫力缺陷，或因为使用免疫抑制剂而导致4针水平持续时间不长，此时接种第5针更保险。所以如果是免疫功能正常的患者，第5针顺延几天对预防并没有特别明显的影响，但切记不可提前接种，否则确实会影响疫苗的预防效果，而向后推迟，对预防效果的影响可以忽略不计。

狂犬病一般1-3个月内发作，潜伏期平均为1-3个月，如果发生暴露部位，如头面部、会阴部或手部等距离神经比较近部位，尤其严重咬伤、多处咬伤，潜伏期较短，可能5天甚至3个月即可发病，但比较少见。超过半年更少见，超过1年则属于罕见案例。但国际有6年、8年潜伏期案例，具体原因不明，可能感染狂犬病病毒毒性比较弱，因为病毒有一定变异，来自蝙蝠的毒株可能毒性弱，潜伏期长，更主要的可能是患者体质比较特殊，有足够免疫系统能够控制病毒，导致潜伏期超长。但多数人潜伏期1-3个月，国际上专家共识认为超过1年则无需担心。如果发生狂犬病暴露超过1年，没有接种疫苗，也不需要再补种疫苗，除非有理由认为当时动物确实为携带狂犬病动物，则可以再接种打疫苗作为补种。但实际超过1年潜伏几率非常罕见，无需过于担心。如果狗未携带狂犬病，对于已经超过1年的暴露，可以不用接种疫苗。

狂犬病疫苗是抗原，其目的是进入人体后，使人体产生中和病毒的抗体。一般疫苗的原理都是如此，利用完整病毒、减毒活病毒、灭活的死病毒或病毒片段，使人体产生有效的抗体来中和病毒。有时还需接种狂犬病免疫球蛋白，其本质为抗体。狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白的优缺点具体如下：1、狂犬病疫苗：优点在于能使人产生中和病毒的抗体，但缺点是起效时间较长，因为人体产生抗体需一定时间，通常接种疫苗后1-2周，才能产生中和病毒的有效抗体；2、狂犬病免疫球蛋白：其本身为抗体，进入人体后可立刻发挥中和病毒的作用。通常把狂犬病免疫球蛋白注射到伤口周围 ，以保证伤口内的病毒不再继续向中枢神经系统侵犯。缺点是持续时间＜1个月，所以对于将来的再次保护效果较差。此外免疫球蛋白的价格较贵，所以通常暴露后，首选接种疫苗，而对于三级暴露，需接种免疫球蛋白。