张清

维生素D常规的时间，大多数教科书上推荐的时间是至少吃到2岁，因为2岁后孩子能走、能跑、能跳，而且户外活动明显增加了，接触日光的时间增加，通过皮肤来使其维生素D增加，维生素D的转化就明显增加了，则维生素D就不容易缺乏了。再加上此时饮食品种，动物性的饮食等摄入也明显增加，即通过食物摄入维生素D的几率也明显增加，就不用再额外的补充维生素D，所以鱼肝油一般建议要服用到2岁。 现在小孩的护理和喂养的水平都发生明显的改变，2岁以后孩子也有可能室内外活动并不是太多，不一定皮肤接触日光的非常多，所以具体情况要具体分析。如果是孩子2岁多，其佝偻病的症状非常明显，如有X腿、O型腿、肋骨外翻、鸡胸表现，或者查其维生素D水平明显低，这时仍然应该继续进行维生素D的补充的，而不是到2岁后就不吃了，要具体情况具体分析，一般大多数情况下孩子到2岁就可以停用维生素D的额外的补充。

儿童补钙是大家非常关注的问题，儿童的缺钙最主要的并不是由于钙的摄入不足，而是由于维生素D的摄入不足引起的，因此补充合适的维生素D是最主要的，而不是吃何种钙片或者补何种钙为主要表现。 如果食物能够充足的摄入，能保证每天摄入的钙的含量都足够，没有必要额外的补充钙片。 一般婴幼儿、儿童的判断是看每天的喝奶量，每天如果摄入奶量能到500ml以上，可能额外再需要补钙的可能性就比较小了，基本上食物就可以满足。如果确切的奶也喝不够，其它的动物性的食品摄入也不太足，则要额外补钙。 补钙比较推荐的是矿物质钙，即碳酸钙颗粒是比较推荐的，就是矿物用的钙，而以动物骨头中提取来的钙，是儿童中极其不推荐。 因为动物性的钙里含有有毒的物质比较多，尤其是铅含量超标，因此不建议吃以动物的骨头为主要的原料制出来的钙的制剂，而矿物质钙是比较推荐服用的。

小孩不吃饭主要看导致其不爱吃饭的原因，针对原因来进行处理，具体如下： 1、最常见的原因是家长做的饭孩子不爱吃，不符合其口味是最主要的，说明家长没好好做饭，每天都点外卖或者没有针对小孩做适合于其口味的饭，家长首先得做其爱吃的，不能不爱吃老是和大人一块吃； 2、如果是其食欲不好，什么都不爱吃，这种孩子要看其有没有微量元素的缺乏，尤其是锌的缺乏，查查锌的含量是不是够，如果缺乏锌，味蕾没有食欲，就得给其补充锌才能够解决不爱吃饭的问题； 3、孩子摄入的其它的食物过多，从小就没有体会到饥饿感有关系，这种孩子往往是大人追着喂，从来没有体会过饥饿感，所以个孩子不爱吃饭。 此种情况最主要要让其体会饥饿感，养成良好的饮食习惯很重要，在饭桌上吃饭的时间规定一小时或者半小时，到时间了要是不吃，一切东西全部都撤走，在这中间在下一顿饭之前任何东西都没有吃。 但要保证其水分的摄入，没有水果、零食可以让其吃。要是下次还是不吃，还是规定的时间内把东西都撤掉，一定要让其体会到有饥饿的感觉，再考虑给其做饭吃。 没有良好的饮食习惯是目前导致小儿食欲缺乏的很重要的原因，因为目前可摄入的食物太方便、太容易，以至于孩子就没有饥饿感，饮食习惯又不好，追着喂，都会导致其吃饭不好的原因。 所以养成良好的饮食习惯，在规定的时间内吃规定的东西，是很重要的原则，而且家长要达成一致，不能父母给其饿着了，但是爷爷奶奶、姥姥姥爷看不下去又偷偷的给其吃了，这都不可能从根本上解决问题。

儿童缺钙是有小孩的家庭里最关注的问题，而且在中国小孩的缺钙确实是比较严重和明显，即维生素D不足导致的儿童的缺钙的情况，在中国的发病率还是很高的。虽然几十年前已经有明显的缓解，但是现在的最新流行病学调查中国人的钙的摄入仍然是不足的。大多数孩子的缺钙并不是由于钙的缺乏所引起的，而是由于维生素D的摄入不足，维生素D的不足所导致的钙的吸收减少所引起的钙的不足。维生素D缺乏仍然很多的原因是小孩户外活动明显的减少，大多数都在室内的活动，经过皮肤使得维生素D转化成可以人体用的维生素D的机会就明显的减少了。 所以儿童的缺钙和缺乏维生素D不仅在婴幼儿比较明显，在儿童，尤其是青少年时期仍然是比较明显的，所以小孩的缺钙，最根本的并不是钙的摄入不足，而主要是维生素D的缺乏，因此补充维生素D对孩子是至关重要的。当然钙每天的摄入量在中国仍然是比较偏低的水平，主要与中国的摄入钙的途径，即奶的摄入量远远还不能够达到世界的平均水平有关系，所以如果奶的量摄入的比较足，一天如果能够无论是何种奶及奶制品能够达到500ml左右，基本上钙的摄入应该就足够。

小孩长口腔溃疡常见于以下几种原因：1、病毒感染：如疱疹病毒、柯萨奇病毒感染，通常会引起口腔黏膜溃疡，小孩出现手足口病、疱疹性咽峡炎等疾病，通常会伴有发烧等表现。感染因素引起的口腔溃疡，通常为自限性疾病，均能够通过自身抵抗力将病毒清除或限制住病毒，从而实现疾病的恢复；2、维生素缺乏：如缺乏维生素B，小孩容易反复出现口腔溃疡或缺乏维生素A，也会导致口腔溃疡出现。维生素与口腔黏膜的修复功能密切相关，如果小孩没有明显的全身症状，即不发烧，只出现口腔溃疡，可能与维生素缺乏有关，补充维生素即可；3、阿弗他溃疡：通常是由于遗传因素参与，小孩口腔溃疡比较深，口腔黏膜损害比较严重，会影响食欲。通常需要去专科的小儿口腔科进行就诊，以免延误病情。

颞下颌关节紊乱病治疗中的注意事项包括： 1、心理因素：颞下颌关节紊乱病的患者一定要注意心理调节，切勿整日焦虑、郁闷，要保持一种乐观的心态，积极向上，有助于颞下关节紊乱病不再复发或加重，大家一定要注意心理的调节； 2、日常生活习惯：第一个就是咀嚼的时候要注意双侧均衡咀嚼，有的人吃饭就喜欢用左边或者喜欢用右边，这都是不对的，一定要做到双侧均衡咀嚼；第二要注意关节区的保暖，关节区在耳朵前面，切勿空调直吹、电风扇直吹，长时间吹很容易出现关节问题；第三方面要注意保持下颌休息的状态，学名叫下颌姿势位，也就是下颌的休息位，上下牙之间有3mm左右的间隙，这种情况下我的下颌就感觉很轻松、很舒服，每天要尽量的多做这个状态，对于颞下颌关节紊乱病也是非常有益的，要注意让下颌休息一下； 3、口腔治疗：口腔治疗与关节病的发生或复发息息相关，在进行口腔治疗的时候，不管拔牙、补牙、镶牙还是种植牙齿，都要注意时间不能太长，一般建议每隔15分钟要闭嘴休息一下，可以有效的保护关节；或用温水进行局部的热敷，经常感觉酸痛或者不舒服的时候可以进行局部的热敷一下，有一定的保护关节的作用。

颞下颌关节紊乱病主要临床表现如下： 1、下颌运动异常：正常情况下张嘴的时候下颌骨能够正常的运动，可以上下、左右、前后运动，下颌运动异常还包括张口度； 2、关节区疼痛：耳朵前面这个位置张嘴的时候会出现疼痛； 3、关节弹响与杂音：在张嘴的时候，耳朵前面会出现咔嚓咔嚓的声音，或者是摩擦音，或者是破碎音，这种情况说明你的关节中出现了结构问题或者器质性问题； 4、耳部症状：病人可能出现耳鸣、耳朵不适或者头痛。此外还有关节交锁，其指的是在张口过程中，关节头从关节窝内出来，但是因为关节盘移位了，关节头出来的过程中会受到阻挡，会偏向一边，随着关节头出来，它会偏向另一边，这样就会出现左偏、右偏，再回到正常的这种情况，这种状态就叫关节交锁。

颞下颌关节紊乱病是口腔临床中较常见的四大疾病之一。我们口腔专业根据牙齿的发病率高低总结出了四大疾病：第一种疾病是龋病，也就是虫牙；第二种疾病是牙周病；第三种疾病是错颌畸形；第四种疾病就是颞下颌关节紊乱病。颞下颌关节紊乱病好发于青少年和老年人，青少年是第一发病人群，尤其是青少年女性，所以我的很多病人都是20岁，都是95年左右或者90年后的病人；再就是老年人，老年人经过几十年使用颞下颌关节，关节磨损会导致颞下颌关节紊乱病的发生。青年人的发病原因可能与体内的激素水平或者心理不成熟有关。耳朵前面有一个关节叫颞下颌关节，位于颞骨和下颌骨之间，它是左右同时动的，对于维持人的咀嚼、吞咽、面容、表情都有一定的作用。颞下颌关节是由关节窝、髁突、关节盘和关节结节构成的，在关节运动的过程中有三种运动形式：第一种运动形式是张闭口运动，张闭口运动的时候，髁突关节会在关节窝内进行转动，你的开口会越来越大；第二种运动形式叫侧方运动，也就是向左侧或者右侧运动。在运动的时候关节和关节盘会相对于对侧有一个运动的趋势，叫侧方运动；还有一种运动叫前后运动，在运动的时候，髁突和关节盘向前下方，再向后上方运动。无论哪一种运动形式，最后因为关节、韧带、关节附着的作用，髁突会正常的回到关节窝内，不会造成关节脱位。当关节盘移位的时候，在你张闭口或者进行口腔运动的时候，关节盘会左右或者前后运动。因为关节盘移位了，关节腔内的关节液变少了，所以摩擦会增大，长期的摩擦作用会破坏关节内组织，导致炎性因子、疼痛因子的出现，会出现关节区疼痛。如果疼痛进一步严重，会导致头痛或者面部疼痛，这是关节紊乱病的第一个临床症状；还有一个症状就是关节弹响，当关节盘出现前移位，张嘴的时候关节头要向前运动，向前运动的关节头碰到前移位的关节盘，两个会产生摩擦加重，就像打响指一样，会出现弹响声，这种弹响声会随着移位的严重出现声音的变大，这就是第二个症状；第三个症状是关节交锁，也就是下颌运动异常。如果关节头在张口的过程中向前移动碰到了关节盘，关节盘的阻挡使关节头无法正常移动，这时候两者出现挤压，关节盘出现让位，位置发生改变或者变形，这时候它就从偏向的一侧回到偏向的另一侧，由左到右或者由右到左，最终回到正常的位置。

颞下颌关节紊乱病的检查，应该是分以下几个层次： 1、询问病史：要问清楚病人什么时候发病？疼不疼？有没有声音？张嘴是否张的开？问过之后要在临床上进行触诊，用尺子测量一下，用听诊器听一下，看看是不是有刚才所说的这些症状； 2、影像学检查：现在最常用的是CT以及关节的开闭口位X片，这两个片位也是比较常用的，可以发现关节骨质是不是有破坏，关节盘及关节间隙是不是有改变，关节盘是不是有移位； 3、关节造影检查：对于关节盘穿孔，我们往往采用关节造影的检查，也就是说把造影剂打到关节上腔内。如果关节下腔也出现了造影剂，说明关节盘有一个孔造成了上下腔的交通，就可以诊断为关节盘穿孔； 4、关节镜检查：临床上还有人采用颞下颌关节镜来进行关节的检查，通过关节的显微镜来看一下关节内的具体情况，看一下有没有水肿、粘连、破损、穿孔，这是有创的检查； 5、核磁共振:除了这些检查之外，我们也经常用关节的核磁共振来进行检查。关节的核磁共振可以比较清楚的发现关节盘的形态、位置改变，在临床上也用的比较多的。

讲解医师：张清彬  （主任医师）
就职单位：广州医科大学附属口腔医院颞下颌关节科
面瘫治疗方法现在还是比较成熟的，最重要的一点是尽早治疗，最佳的治疗时间是患病之后1周内，所有的患者一旦发生面摊，建议尽快就医。治疗方法是比较成熟的，分为急性期，急性期就用些激素来减轻水肿压迫。再就是慢性期，慢性期用些营养神经的药，再加上辅助以中医治疗来进行治疗，慢性期指的是2周到2年内叫慢性期。后遗症期，后遗症期指的是2年以后，这种情况恢复不了了，嘴一直歪着，如果想治疗，只能按照永久性面瘫的方法来治疗，是做手术来矫正。分这三个期，急性期、慢性期、后遗症期，每期都有它的治疗原则，尽快就医、尽快治疗，可以取得良好的治疗效果。