赵晓东

闭经半年后又来月经，这种情况时常发生。因为刚刚闭经时，卵巢功能可能没有完全消退，还残留一定的卵巢功能，会导致卵巢持续性分泌一定量的雌、孕激素，使子宫内膜缓慢增厚，增厚到一定程度，如半年后可能会产生突破性出血，表现为月经来潮。所以很多女性闭经半年左右还会有月经来潮，属于正常生理现象。但大部分情况下需进一步检查，除外病理现象，一般需进行B超检查，排查子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增厚等。此外常需刮宫检查，排查子宫内膜增生，甚至子宫内膜癌。除外上述严重情况，可考虑为正常生理现象，此时不需特殊处理。

患者2个月没有月经，可能与妊娠、精神心理因素或内分泌疾病密切相关，具体如下：1、妊娠及宫外孕：检查血尿HCG，明确是否有妊娠可能、宫外孕、胚胎停育等特殊情况；2、精神心理因素：如考试紧张、工作压力大、情绪欠佳等，可能表现为月经推迟，通常需要进行B超检查，测量子宫内膜厚度。如果子宫内膜较厚，可以给予孕激素类药物，促使月经来潮；3、内分泌疾病：如果女性经常出现月经推迟、月经不规则，则需要检查女性性激素6项和甲状腺功能。除外各种特异的内分泌疾病，包括多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺功能异常、卵巢功能早衰等，这些特异内分泌疾病有特异激素表达特点。如高泌乳素血症，表现为血泌乳素明显升高，需要给予相应特异治疗。

若女性在孕前检查发现体内存在滴虫性阴道炎，应将滴虫性阴道炎治愈后再怀孕，若孕后检查偶然发现滴虫性阴道炎也无需终止妊娠。滴虫性阴道炎不会直接对胎儿造成影响，但可能会增加胎膜早破、早产、流产的风险，所以一旦在孕期发现滴虫性阴道炎，需及时给予治疗。滴虫性阴道炎经常通过同房进行传播，也存在其他传播途径，通常表现为白带增多且呈泡沫样，通过白带分泌物检测观察到滴虫即可明确诊断。此类患者可选择外用甲硝唑栓，或外用甲硝唑栓联合口服甲硝唑片进行治疗。对于孕期的滴虫性阴道炎患者，通常不给予口服药物治疗，而单纯给予外用甲硝唑栓进行治疗。

孕34周有早产可能。孕28-37周之间的分娩，称之为早产，孕37周之后分娩，称之为足月产。孕34周之前或孕34周之后早产，两者有截然不同的预后，一般孕34周之后及时早产，新生儿大多可以健康生长发育；而孕34周之前，尤其是孕28-30周之前早产，新生儿可能难以养活成功。在孕28-37周之间，若孕妇出现规律性宫缩，伴有宫颈进行性扩大，或伴有胎膜早破等情况，可能会出现难以避免的早产。临床上常以孕34周为界，对于危险情况，如孕妇重度子痫前期，不能继续耐受妊娠的情况，通常在孕34周之后，剖宫产终止妊娠。

并不是头胎容易胎停，这是错误观点。通常随着年龄增长，容易出现胎停，尤其是35-40岁以上女性，容易出现胎停，通常并不是头胎，很多是二胎或三胎。胎停通常与年龄或其他因素有关，如父母双方染色体异常或妈妈自身存在特异性疾病，如抗磷脂综合征，但多数情况下，胎停是胚胎自身发育不良导致，如染色体异常等。如果多次出现胎停，需要及时查找原因，检查父母双方染色体以及母亲自身特异性抗体。如果多次胎停合并特异抗体阳性，如心磷脂抗体阳性或β2糖蛋白1阳性、狼疮抗凝物阳性，此时可诊断为抗磷脂综合征，抗磷脂综合征容易造成胎盘血栓形成，建议患者在下次妊娠后，积极进行抗凝治疗，可改善妊娠结局。

早孕反应消失大部分是生理现象，但一部分是胚胎停育的表现，胚胎停育后HCG下降，有时也表现为早孕反应消失，要做出鉴别。建议做B超检查，如果B超检查迟迟未见胎心、胎芽，或者既往有胎心波动又消失，这时考虑胚胎停育。如果胎心一直存在，胚胎逐渐成长，早孕反应消失认为是生理现象，与胚胎停育有关。胚胎停育的诊断一定要慎重，不能单单依靠孕周，要结合孕囊的大小、孕囊持续时间等指标作出判断。孕囊持续2周以上，如果未见胎心，或者孕囊平均直径2.5-3cm以上，仍未见胎心，或者既往有胎心又消失，胎芽长度5-7mm以上，仍未见胎心，这时才考虑胚胎停育。

出现卵黄囊之后，胎停的概率并不是非常小，一般出现胎停的概率在10%左右。出现卵黄囊，可以证实属于宫内孕，但与胎停没有必然联系。部分女性逐渐出现胚胎发育停止，没有胎心跳动，诊断胎停概率大概在10%，90%的孕囊都会逐渐增大，出现胎心、胎芽之后长出正常胎儿，最终顺利分泌。由于10%左右会出现胎停，但胎停的诊断需要慎重，避免过早诊断胎停造成误伤。胎停的诊断不能光看孕周，需要结合卵黄囊出现时间、胚胎大小，以及胎芽长度等作出判断。卵黄囊如果出现2周以上仍然未见胎心、孕囊平均直径达到2.5-3cm以上未见胎心，或者胎芽长度达到5-7mm以上未见胎心，既往有胎心又消失，才能明确诊断胎停。

怀孕初期腹痛非常常见，一般是孕囊增大导致宫腔膨胀诱发宫缩引起。这种情况一般诊断先兆流产，要给予孕激素类药物保胎治疗，孕激素可以舒缓子宫平滑肌，起到保胎作用。诊断先兆流产之前一定要除外宫外孕，胚胎停育等异常情况。对于孕早期腹痛没有宫缩要除外阑尾炎、泌尿系结石、肠痉挛等少见情况，要做B超，如果B超没有见宫内孕囊，则要查血HCG，两者结合除外宫外孕情况。如果B超提示宫内孕囊长时间未见胎心、胎芽，则要考虑胚胎停育。

生化妊娠以及先兆流产的区别如下所示：1、生化妊娠：是妊娠结局，属于早期流产，表现为阴道出血、腹痛后阴道出血逐渐增多，如同月经来潮，孕囊会随之排出体外。同时，血、尿HCG开始出现阳性，随阴道出血增多逐渐转为阴性，且B超无法观察到宫内孕囊。通常由于胚胎自身发育不良、胚胎染色体异常所致；2、先兆流产：属于临床表现，但不属于妊娠结局，女性怀孕期间可出现阴道出血、腹痛、孕激素明显降低。此时可以考虑先兆流产可能，并给予保胎治疗，且成功率为90%。10%会失败，其中包括生化妊娠、胚胎停育等情况。

先兆流产女性在饮食上应注意不能吃凉性、辛辣刺激性等食物，过多摄入凉性食物可能会诱发宫缩，增加流产概率，有先兆流产的女性不能吃凉食，尤其不能吃刚从冰箱拿出的凉性食物。也尽量少吃辛辣、刺激性食物，辛辣、刺激性食物会加快局部血流，增加阴道出血，降低保胎疗效。饮食上的注意为属于次要方面，主要应给予科学干预。对于先兆流产女性通常给予孕激素类药物抑制宫缩，从而进行保胎治疗。保胎效果较好，只有一小部分女性可能会出现阴道出血越来越多，腹痛越来越严重，最终导致流产。在保胎前应及时排除宫外孕、胚胎停育等特殊情况，以免延误病情。