李红

急性视网膜坏死综合征，多由病毒感染，尤其是风疹病毒的感染引起，早期在周边部发生血管炎，逐渐加重影响到中央黄斑部，可导致视力明显下降，出现视物模糊、玻璃体混浊。早期治疗效果较好，可采用药物保守治疗，给予抗病毒药物，服用10天左右，再观察病情，进一步加重需对坏死部位进行视网膜激光光凝，拦截住玻样病变的发展；若无法拦截，引起严重的玻璃体炎症时，需手术治疗，彻底切除炎症病灶，减少炎症物对视网膜的进一步损害。

一般发热患者可以洗澡，但不建议洗澡时水温较高，因为发热时机体产热大于散热，如果洗澡水太热就会让患者产热增加，影响散热，不利于体温下降。但对于某些患者一般情况较差，发热同时伴有皮疹，或者是并发其它严重脏器损害时，则不建议洗澡。此类患者更应该注意多喝水、多休息，然后进食一些清淡饮食，帮助康复。 总之，发热患者可以洗澡，但不建议洗热水澡，如果起皮疹或者是一般情况较差，也不建议洗澡。

多数发热患者会出现全身酸痛症状，尤其是感冒患者，体温增高后会出现全身酸痛不适、食欲减退、乏力等症状，实际为发热后感染、中毒症状，即一般体温增高以后会影响生化酶代谢，从而出现乳酸水平增高，导致全身酸痛。 对于发热待查疾病，首先需鉴别是感染性疾病还是非感染性疾病，因而感染中毒症状是常用鉴别依据。某些非感染性疾病，比如结缔组织病，此类患者体温可升至39℃，甚至40℃，但在患者问诊时却并未感觉到特别不适，即感染中毒症状并不明显。另外，对于结核等疾病的患者，因其浑身不适情况比较明显，所以也应用于鉴别是感染性疾病还是非感染性疾病。

眩晕症是一种运动错觉，在日常生活中，位于内耳两侧的前庭感受器同时感受外界和自身的运动，如果实际运动和自身感觉的运动一致，就不会产生眩晕；如果自身感觉的运动和实际运动不一致，就会产生眩晕，比如自身和周围的物体没有运动，但是主观上感觉到它们运动了，就会出现眩晕，如果头在正常运动的时候，出现和实际不相符的运动，也会出现眩晕。眩晕一般可以分为周围性眩晕和中枢性眩晕，根据旋转方向不一样，分为旋转性眩晕或者非旋转性眩晕，旋转性眩晕就是患者感觉天旋地转，视物旋转或自身旋转；非旋转眩晕一般像坠落感、摇摆感或倾斜感。眩晕可以是自发性的，也就是没有明确诱发因素导致的，也可以是有诱发因素导致的，比如位置原因诱发的眩晕、视觉诱发的眩晕、体位诱发的眩晕，眩晕的患者一般不敢睁眼，常伴有恶心、呕吐、出冷汗，有的患者可以伴有眼球震颤、共济失调等。

周围性眩晕常见于以下几种疾病： 1、最常见的是耳石症，也叫良性发作性位置性眩晕，以头的位置相对于重力发生变化所诱发的短暂性眩晕和眼球震颤为主要表现，由内耳耳石脱落所导致，所以叫耳石症； 2、梅尼埃病，主要是膜迷路积水导致的，有四大主症，发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳胀感； 3、前庭神经炎，主要是病毒感染前庭神经导致的，表现为平衡障碍、眩晕、眼球震颤等； 4、周围性眩晕，就是迷路炎，与前庭神经、神经炎一样，也是病毒感染所致，伴有听力下降、平衡障碍、眩晕； 5、大前庭导水管综合征，这几种先天性的就是遗传性疾病，病理上主要表现为前庭导水管扩大，临床表现为发作性眩晕和波动性的听力下降； 6、还有一种就是周围性眩晕就是前庭阵发症，主要表现为反复短暂性眩晕发作，可有耳鸣、听力下降，影像学提示主要是血管压迫听神经所导致； 7、突发性耳聋，主要原因不明确，可以导致感应性听力损失，主要临床表现为单侧的听力下降，可伴有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐等，需要住院急救才能把听力恢复； 8、可见于中毒，可以损害前庭的药物比如链霉素，庆大霉素，损害耳蜗的药物比如卡那霉素、万古霉素等，药物中毒之后也可以导致周围性眩晕。

食管里长瘤要分为良性恶性，如果良性肿瘤在范围比较小的情况下，比如在2cm以内且在黏膜层，可以进行内镜下的处理。因为现在的内镜技术比较发达，做ESD等就可以切除。当然有些不需要治疗，比如血管瘤，如果做治疗可能反而会得不偿失。但是如果是因为肝硬化引起的食管静脉曲张，有些患者也叫食管瘤或者胃里长瘤，这类患者有出血的风险，或者已经出过血，或者重度的曲张并有RC征阳性时可能会做一些干预。如果是比较小的炎性息肉，比如0.2-0.3cm，并且没有任何临床症状时也可以进行观察。 如果食管里长的是恶性肿瘤，比如食管癌、神经内分泌癌或者淋巴瘤等，需要积极地去处理。如果比较小，可以通过超声胃镜来判断浸润的深度，如果内镜下能处理就要内镜下处理，如果内镜下不能处理可能需要胸腔镜、腹腔镜或者开胸、开腹的手术来处理。根据不同的部位来选择手术方式，比如中段的病灶可能就比较困难，或者是上段食管鳞癌可能还需要借助放疗的手段去解决一些问题。

血液透析时，需要把病人的血液引出体外，经过透析器进行过滤以后，脱出去多余的水分以及毒素，再把病人的血输入人体内。在这个过程中，就要保证病人的血不凝，把它安全地输回人体内，这时就涉及到一个抗凝治疗的问题。抗凝治疗分为体内抗凝和体外抗凝，平常用肝素以及低分子肝素，都是体内抗凝治疗的方法。体外抗凝主要就要使用枸橼酸抗凝，使用枸橼酸抗凝就是对有血液透析的病人，同时还有出血倾向，如病人脑出血或消化道出血了，同时又要做透析治疗，这时就需要抗凝，进行体外抗凝的目的，就是保证了透析器不凝血。但是病人体内的血液，还能够保持正常的凝血功能，这样用枸橼酸抗凝以后，主要的目的就是为了保证病人不出血，保证病人有出血倾向的，不会加重出血倾向，同时保证了滤器使用的寿命，保证管路使用的寿命，同时使透析更加平稳，使病人的生命得到保证。

血液透析过程中跨膜压的升高，主要是因为血液透析滤过器滤过屏障发生障碍。如透析器、滤过膜堵塞，发生了凝血，滤过功能下降，以及病人浮肿的很厉害，在单位时间内，脱水脱量比较大，这时超滤率就得加大，这时都会使跨膜压增加。针对这样的情况，跨膜压升高以后，首先要很好地处理抗凝问题，不能让透析器发生凝血，这样滤过功能就不会受到障碍。 另外可以拿盐水来冲洗透析器，来进行稀释，使滤过功能好，对透析器，超滤系数小的，或透析膜面积小的，可以更换透析器，更换成透析的超滤系数大的，膜面积比较大的。在透一定的水负荷时，对于超滤面积大的，需要的跨膜压就会相对较小。对于另外一部分病人，需要超滤特别大的这一部分病人，要脱更多的水分的这部分病人，要对病人进行严格的宣教，要控制体重，不能使超滤率太大，这样的情况下，可以有效避免跨膜压的升高，这就是跨膜压升高的处理办法。

慢性肾衰竭的病人，临床上需要血透的症状如下： 1、明显的毒素升高：临床症状如恶心、呕吐、不能吃饭、疲乏无力、头晕、胸憋气短、水负荷特别多，病人出现心衰等症状，都要考虑进行血液透析治疗； 2、难以纠正的高钾血症：需要进行透析治疗； 3、代谢性酸中毒：经过内科保守治疗，难以纠正，需要进行血液透析治疗； 4、高代谢：每天血肌酐的升高＞100μmol/L 以上，也要进行透析治疗。 5、除了临床症状，还要参考实验室检查，结合血肌酐、尿素氮，如果病人血肌酐已经升高到707μmol/L以上，而且有明确的临床不适症状，出现顽固性高血压、水肿，需要考虑进行血液透析治疗。

腹膜透析是利用人体的腹膜，作为生物半透膜，将腹膜透析液灌入腹腔之后，与腹膜另一侧的血浆进行交换，带走多余的水分以及多余的毒素。主要过程是利用一根腹膜透析管，把透析液灌入体内，之后利用腹膜透析广大的面积，跟血液进行物质交换。交换以后把多余的水分带走，把多余的毒素带走，补充人体所需要的物质，这样完成透析治疗的一种方式。对于腹膜透析的病人来说，更加耐受、透析比较平稳，所以能够提高，慢性肾衰竭病人的生活质量，防止并发症，提高生存率。