黄路

膝关节存在积液时通常存在浮髌征，当下肢伸直时，如果膝关节里面有中等量以上积液，则说明存在大概20-40ml的积液。髌骨是膝关节表面的一块骨头，可以触及。用两手左右掐住这块骨头，左右不要摇晃，然后用食指触碰，如果膝关节的髌骨有明显下压或者弹起，就可以判断膝盖内已经存在中等量以上的积液，称为浮髌征。 如果积液量不是很大，比如存在少量积液，浮髌试验则并不是很好的判断手段，这时则需要观察左右两只膝盖皮肤软组织的情况，很多时候病变侧的膝盖软组织肿胀比健侧明显，通过肉眼即可分辨。如果已经存在肉眼可见的肿胀，基本可以判断膝关节内有一定量的积液，可能量较少，其为各种滑膜病变，或者软骨病变而引起的积液。

泡脚是热疗的一种，因为脚扭伤以后，有冰敷和热敷两种方法。急性期遵循RISE原则，I就是冰敷，所以在急性期不推荐热敷。但热敷也存在一定的好处，热敷通过局部血管的激活，可以降低疼痛的阈值，减少肌肉痉挛，这些都是热敷能带来而冷敷达不到的效果。但是热敷会加速血液循环，早期如果血液循环过快，组织液会向组织间隙渗出，加重肿胀、充血，所以热敷可以在亚急性期和慢性期使用，1-2周以后再进行热敷，对足踝部损伤恢复有比较大的好处。 如果在急性期，在3天或者5天内就进行泡脚、热敷，即热疗，对足踝部的损伤并没有非常大的好处。到晚期热敷还是比较好的治疗手段，如果组织间隙和血液循环平衡已经建立，热敷能够加快血液循环，也可以减少水肿的发生。冷敷到晚期则并不推荐，除非在关节运动以后，局部关节存在明显肿胀和充血可以进行，但大部分情况下泡脚比较理想。如果过了一段时间，脚扭伤以后还存在问题，去看医生时，医生将认为泡脚有好处。

脚扭伤从足部到踝部，再到胫腓骨甚至膝关节都可以累及，最常见的为踝关节扭伤。脚踝外侧的韧带扭伤最常出现肿胀、疼痛。足部扭伤常见于下楼、踢球时绊倒，常出现前足部的疼痛和肿胀。扭伤韧带的症状就是局部韧带断裂后，局部出现淤血、压痛，走路时疼痛感非常强烈。足踝部是受力非常集中的部位，没有肌肉附着，最大的依靠点是韧带。如果韧带断裂，用手在局部按压可出现压痛。 韧带断裂在医学上分为三度，不同的数字代表不同的严重程度，Ⅰ度最轻，Ⅲ度最重。Ⅰ度只是轻微疼痛，行走时可感到些许不适，皮下没有淤青；Ⅱ度有比较明显疼痛感和不适感，患者行走受到一定限制，皮下也有一定淤血；Ⅲ度淤血非常严重，表示韧带已经断裂。

对于小腿胫骨骨折愈合时间，俗话讲伤筋动骨100天，胫骨基本符合这个规律，但是胫骨有比较特殊的环境，主要在于其内侧很平，属于皮肤直接包裹的区域，因此可以触及小腿内侧没有任何肌肉附着，骨头外面是一层皮肤，因此是特殊的解剖位置。因为没有肌肉附着，所以愈合能力相对薄弱，而如果是肌肉比较丰富的位置，比如大腿、手臂这些部位的骨头，愈合相对较快，因此100天是平均数值，即3个月左右。 此外，胫骨愈合还要看是否进行固定，如果只是进行石膏固定、夹板固定，因为内侧没有肌肉，外侧有很大肌肉，在固定过程中可能有自觉、不自觉的肌肉收缩，导致胫骨存在一定的移位倾向，这时胫骨愈合所需的时间可能比100天要长。 如果进行过手术治疗，固定比较牢靠，其愈合所需时间可能比90天稍短，但是在大部分情况下也需要70-80天，这是达到临床愈合所需的时间。X片上可以看到骨折处的骨骼与另一侧的骨骼基本完全一致，甚至更粗，这时可能要半年左右，但是临床愈合和X片上看到的明显骨骼愈合并不相同，所以患者不应纠结于3个月的X片上骨缝仍然存在，如果医生告知骨折处已经愈合，则无需担心。

如果单纯的是外侧半月板损伤，没有非常大的撕裂或者没有交锁，关节没有卡牢、移位，这种情况半月板存在自我愈合能力，强调在膝关节支具或者石膏保护下固定4-6周，可以使半月板愈合，患者就可以进行活动。半月板一旦出现交锁或者卡响，或者导致关节活动异常，或者在中央部、体部出现撕裂，则可能需要进行关节镜手术治疗，将卡住的地方进行人为的解锁、刨削和缝合，否则带着损伤的半月板行走，后期可能会加速关节老化，患者将比正常情况提早出现膝关节骨关节炎。 摔伤后膝盖半月板损伤是目前运动医学方面非常常见的问题。半月板是垫在股骨和胫骨关节两侧比较薄的半月形，类似于鞋垫样的结构。在急性扭、转、跑、跳过程中，可能引起半月板损伤。急性半月板损伤，核磁共振检查以后存在分度区别，分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。靠近外侧的半月板有血管供应，存在自我愈合能力，而靠近中部和内部的半月板体部发育后没有血管供应，因此没有愈合能力，所以这些部位的不同损伤处理方式不一样。

只有蹲下起立时膝盖疼痛，是因为在蹲下和站起的过程中膝盖在全幅度滑动。膝盖里一共有三块骨头，上面的大腿骨称为股骨，下面的小腿骨称为胫骨，表面有一块骨头，称为髌骨，这三块骨头共同构成了膝关节。在蹲下的过程中如果蹲到底，这三块骨头都在进行最大幅度的运动，而在站起来的过程中，股骨、髌骨和胫骨都是在进行全范围的摩擦。在摩擦的过程中只要有一处软骨出现病变，在全范围摩擦过程中就可能感受到疼痛。 如果是正在行走或者单纯坐到站的过程中，软骨活动轨迹可能只有20%-30%，或者从坐到站可能有90%，对于软骨病变不是非常严重的地方，则并未触碰到病变软骨，所以患者没有感觉，但下蹲到站起的过程中所有软骨、关节都在进行触碰和摩擦，只要一个地方存在病变，就会造成疼痛的感觉，所以强调中老年以后尽量避免进行深蹲、站起的动作，否则对软骨不利。

脚踝扭伤以后，冰敷是比较常见和需要进行院前急救的措施，也是踝关节院前急救RISE原则里面的核心原则。在扭伤最开始的24小时内，每小时都需要冰敷，每次10-20分钟，并给予软组织休息的时间。尽管存在一定保护，但如果冰敷时间过长，也会引起冷冻伤。所以一般局部需将冰用软的外物包裹以后，压10-20分钟后放松，每小时进行一次。扭伤最开始的24小时特别重要，第二个24小时或第三个24小时，还是可以进行一样的冰敷。而晚上睡觉时冰敷比较不方便，因此第二个24小时和第三个24小时可以减少夜间的冰敷，但第一个24小时特别重要。 正确的冰敷要先寻找疼痛、淤血、肿胀最明显的部位进行冰敷，但冰敷并不是直接把冰块压在上面，这样可能形成冷冻霜。因此需要用一块打湿的毛巾，或者用稍微厚一些的敷料或者绷带将冰块包裹起来，压在受伤最严重的部位。

足部扭伤早期时，有院前急救的RICE原则，I代表Ice的首字母，所以刚扭伤时强调冰敷而不是热敷。扭伤初期时周围血管、韧带、软组织、关节囊都可能发生破裂和撕裂，而急性期最明显的表现是关节出现肿胀。冰敷可以促进血管收缩，减少血液回流和渗出，从而减轻关节肿胀发生。血管神经就不会受到明显的压迫，足部感觉和功能够得到很大程度的恢复。 急性期强调冷敷，热敷并非不能采用，但存在一定时限。热敷可以消除肌肉痉挛，也可以促进血液回流。在中后期、亚急性期、慢性期，一般在1周以后，需要通过热敷进行治疗。当急性肿胀期后，可以采用热敷减少肌肉疲劳感，加速血液循环，以达到促进局部损伤修复的作用。

脚踝扭伤是通俗的说法，一般将其称为踝关节韧带损伤。在踝关节韧带损伤以后，根据不同的严重程度进行分度，分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度，尤其是外侧距腓前韧带和跟腓韧带是最容易受伤的部位，70%-80%的踝关节扭伤都由这两个韧带损伤造成。根据不同分度，严重程度不一样，Ⅰ度代表着韧带有部分撕裂，皮下淤血不是很严重，走路的疼痛感不强；而Ⅱ度比Ⅰ度更进一步，韧带有比较严重的撕裂，皮下经常淤血，走路时已经有部分疼痛感，但还可以行走；而Ⅲ度表示韧带已经完全断裂，皮下淤血严重，自我独立行走能力基本丧失。 对于这三种不同分度的扭伤，治疗方法并不一样，Ⅰ度和Ⅱ度如果进行良好的制动，使用支具固定，或者冰敷、抬高患肢，几天以后可以获得良好的自愈。但是如果是Ⅱ度以上的损伤，自我恢复存在一定困难，需要进行较长时间的石膏制动，甚至需要接受手术治疗，才能获得较理想的效果。

脚扭伤以后，尤其在踝关节扭伤以后，可能有积液产生，牵涉复杂的病理、生理反应，大部分情况下韧带损伤、组织撕裂、关节囊破裂以及软骨压迫，导致静脉回流不畅或者关节软骨挤压、局部骨水肿，都可能造成局部积液。若处理这些积液，最根本的是要抬高患肢，是RISE原则里最后一个Elevation，可以促进血流和远端肿胀里的积液回流到心脏。 还可通过冰敷收缩血管，使组织液不会渗出到关节囊里，尤其是血管组织液不要向第三间隙渗透，像皮下脂肪组织，渗透进去也会产生积液。到远期，关节如果没有得到良好的治疗，力学分布不平衡，也会产生积液，有些情况可能需要采取手术治疗。如果关节不稳定，相当于力学结构不稳定，积液可能没办法恢复。此时则需要通过手术方式调整好力学结构，避免积液进一步进展。