黄洁

如果是子宫内膜息肉刮除，或宫腔镜下输卵管插管通液检查的宫腔镜检查，通常第一个月后即可备孕；如果是因子宫内膜增生而做宫腔镜检查，需要根据子宫内膜病理报告的结果决定可以怀孕的时间。 另外，对于在生殖中心做试管婴儿的患者，部分患者因为反复胚胎移植失败，为查找失败的原因需要做宫腔镜检查，这类患者通常建议在胚胎移植前一个周期进行；如果宫腔镜检查未发现宫腔形态异常，则可以进行子宫内膜搔刮，整理宫腔，同时还可以取内膜进行活检，此后一个月经周期中安排胚胎移植，更有利于胚胎着床。

宫腔镜检查和刮宫可同时进行，宫腔镜检查虽然称之为检查，但更多的是借助宫腔镜的装置探查宫腔，可以通过宫腔镜了解宫腔形态是否正常、输卵管开口是否存在、子宫内膜形态、厚度、宫腔内有无息肉、是否存在宫腔粘连、黏膜下肌瘤等情况。 通常刮宫指诊刮，在非直视情况下用刮匙搔刮宫腔获取内膜，而宫腔镜检查联合诊刮可以增加刮宫的准确性。如子宫内膜息肉，有时单纯刮宫不一定能刮到或刮除干净，而宫腔镜直视下能观察到息肉所在的部位，刮宫结束后再一次做宫腔镜检查可以确保息肉刮除干净。

宫腔镜检查是否取内膜做病理检查，即切片检查，需要根据宫腔镜检查的目的决定。如果只做宫腔镜下输卵管插管通液，而宫腔镜未发现宫腔内存在异常时不需要进行病理切片。通常存在以下情况需要做病理检查： 1、怀疑有子宫内膜息肉、慢性子宫内膜炎或子宫内膜增生的患者； 2、试管婴儿反复胚胎移植失败时，需要做宫腔镜检查查找病因； 3、宫腔镜检查发现宫腔内有非正常内膜的组织，需要做病理切片检查； 4、怀疑宫腔内有妊娠物残留、子宫内膜结核、子宫内膜肿瘤等，均需要进行病理切片检查。

女性不孕的原因主要包括两大类，其中排卵障碍主要是指各种原因导致的卵泡不能发育成熟，或者卵泡不能排卵，根据导致排卵障碍的部位又分为进行以下分类： 1、中枢性排卵障碍：部分女孩为了身材苗条过度减肥而不来月经。另外，催乳素高也可能引起闭经； 2、卵巢性不排卵：包括多囊卵巢综合征和早发性的卵巢功能不全； 3、其它内分泌疾病：如甲状腺疾病引起甲减或甲亢、肾上腺的疾病。 此外还存在盆腔因素，主要包括输卵管阻塞、子宫内膜异位症、先天性生殖系统畸形；以宫颈内口松弛为主的宫颈因素和子宫内膜病变、子宫肿瘤和宫腔粘连等宫体因素。

女性不孕检查主要包括以下几点： 1、强调在开始做女性不孕检查前应该先做男方精液常规检查； 2、盆腔检查，通常子宫内膜异位症等盆腔因素通过妇科检查可以发现； 3、排卵监测，排卵监测可以自我监测，如测量基础体温或用排卵试纸，通常月经周期规律，在28-30天的患者，排卵正常的可能性比较大。如果月经不准，首先需要在月经第2-3天做性激素六项检查，如果发现问题，还需要进行其它内分泌检查。另外，阴道B超监测排卵也较可靠，可以观察到卵泡生长发育情况和子宫内膜情况，还可以了解卵巢储备功能； 4、输卵管通畅度检查：推荐进行子宫输卵管碘油造影，也可以进一步做宫腹腔镜检查。

不孕抗体检查即免疫因素的检查，根据国际和国内指南，不孕常规评估中不推荐免疫因素检查，在国内免疫因素归属在不明原因不孕可能因素的范畴内。 免疫因素筛查是经过基本的不孕评估并诊断为不明原因不孕后，根据需要进行的进一步筛查。目前发现与不孕有关的自身抗体分为两类，一类是非器官特异性自身抗体，如抗心磷脂抗体、抗核抗体等；另一类是器官特异性自身抗体，如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗人绒毛膜促性腺激素抗体等。 目前发现前一种抗体与自然流产和反复胚胎种植失败等不良妊娠有关，在临床上存在一定的意义。对于器官特异性自身抗体目前尚无有效的治疗方法，因而不推荐进行检测。

不同原因的女性不孕有不同的表现，排卵障碍引起的不孕主要表现为月经不调，部分患者表现为月经稀发或闭经，有时需要用黄体酮才会月经来潮，也有患者月经不尽。 测量基础体温，如果显示体温是单向的而不是双向，自己用排卵试纸测也未测到两条杠的时候就是排卵障碍。另外，患者还可以查性激素六项，性激素六项也能显示存在该问题。排卵障碍中最常见的是多囊卵巢综合征，患者还存在肥胖、多毛、痤疮等雄激素高的表现。 盆腔因素的不孕多数与盆腔粘连、慢性盆腔炎有关，患者可能表现为慢性的下腹痛、腰酸下坠感；比较严重的输卵管积水可能会出现排卵期的阴道排液、B超发现附件包块；子宫内膜异位症的表现主要是痛经，包括原发的痛经或继发的痛经，有时会越来越严重，部分患者还会出现性交痛、月经来潮后淋漓不尽、月经量增多等情况；如果患者体内存在卵巢内膜异位囊肿，通常在B超检查的时候可以发现。

女性不孕的治疗主要还是应先明确诊断，诊断明确后再针对病因进行治疗： 1、对于排卵障碍性不孕，如果是多囊卵巢综合征则建议调整生活方式。肥胖、有代谢异常、胰岛素抵抗、高脂血症的患者，需要积极控制体重，少吃多动，即减少高能量、高脂肪、高糖食物的摄入的同时应该增加运动，建议每天30-90分钟中等强度的运动。在此之后再考虑促排卵治疗，通常促排卵3-6个周期未怀孕可以进一步进行子宫输卵管造影。如果输卵管检查通畅可以考虑继续促排卵或促排卵联合宫腔内人工授精，即IUI。如果进行3次后仍然未怀孕，可以考虑试管婴儿，即常规IVF助孕； 2、盆腔因素：输卵管造影显示输卵管阻塞、输卵管粘连积水、妇科检查怀疑盆腔子宫内膜异位症时，可以考虑宫腹腔镜检查。如果手术后输卵管通畅，子宫内膜异位症Ⅰ、Ⅱ期的患者可以积极试孕半年到一年。如果患者仍然未怀孕或输卵管条件较差、比较严重的内膜异位症患者，可以考虑试管婴儿。目前试管婴儿的成功率相对较高，一次取卵的妊娠率可以达到60%-70%。

免疫性不孕是免疫因素有关的不孕，多达20%的男性和女性会受到自身免疫性疾病的影响。研究发现免疫功能异常与不良妊娠，如复发性流产、反复胚胎种植失败以及部分妇产科疾病，如不明原因的死胎有关，但是大多数研究也只证明免疫因素与不孕有相关性，尚无证据证明其之间存在着因果关系。国际指南提出不孕常规评估不推荐免疫因素的检查，而在国内不孕的诊断标准中，将免疫因素归于不明原因不孕可能因素的范畴。目前发现和不孕有关的自身抗体分为两类，一类是非器官特异性自身抗体，如抗心磷脂抗体、抗核抗体等；另一类是器官特异性自身抗体，如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗人绒毛膜促性腺激素抗体等，其他免疫因素包括自然杀伤细胞存在。

输卵管阻塞不孕需根据不同输卵管情况，通过宫腹腔镜检查明确诊断并进行进一步治疗。手术当中需要根据输卵管修复以后的具体情况判断输卵管是否有功能、输卵管能否保留，以及进一步的治疗方案是试孕还是试管婴儿助孕。 输卵管通畅度检查主要是子宫输卵管碘油造影，即HSG，如果照影结果显示输卵管阻塞，需要明确堵塞的具体情况，建议携带碘油造影的片子前往门诊请医生诊断，通常有几种情况： 1、输卵管通而不畅：这种情况可能是输卵管管腔有炎症导致不通畅，也有可能是输卵管本身存在微小病变，如输卵管黏膜桥、输卵管浆肌层缺损、输卵管憩室，都可能导致造影剂流出不畅，从而表现输卵管通而不畅； 2、输卵管近端不通：这类情况有假阳性的情况存在，即输卵管实际情况通畅，但是因为造影的时候刚好有内膜堵塞在输卵管开口处，从而导致整个输卵管不显影； 3、输卵管远端不通：粘连、积水。