黄洁

输卵管阻塞不孕需根据不同输卵管情况，通过宫腹腔镜检查明确诊断并进行进一步治疗。手术当中需要根据输卵管修复以后的具体情况判断输卵管是否有功能、输卵管能否保留，以及进一步的治疗方案是试孕还是试管婴儿助孕。 输卵管通畅度检查主要是子宫输卵管碘油造影，即HSG，如果照影结果显示输卵管阻塞，需要明确堵塞的具体情况，建议携带碘油造影的片子前往门诊请医生诊断，通常有几种情况： 1、输卵管通而不畅：这种情况可能是输卵管管腔有炎症导致不通畅，也有可能是输卵管本身存在微小病变，如输卵管黏膜桥、输卵管浆肌层缺损、输卵管憩室，都可能导致造影剂流出不畅，从而表现输卵管通而不畅； 2、输卵管近端不通：这类情况有假阳性的情况存在，即输卵管实际情况通畅，但是因为造影的时候刚好有内膜堵塞在输卵管开口处，从而导致整个输卵管不显影； 3、输卵管远端不通：粘连、积水。

有复发性流产史的患者有自行恢复的可能，但不可存在侥幸心理，流产次数越多，妊娠后发生流产的几率越高。在生育年龄妇女中自然流产的总发病率大概是15%-25%，研究发现年龄25-29岁、无既往流产史的年轻女性自然流产的发病率是9%左右；存在一次流产史的年轻女性再次流产率大概是12%。 上述两个结果显示，有过一次流产史的年轻女性，再次流产率和既往无流产史的妇女相比无显著升高；有2次自然流产史的患者再次流产率明显升高，约为20%；有3次及以上流产的患者再次自然流产率接近40%；4次以上自然流产史的患者未经过适当的治疗，再次怀孕后有60%会发生流产，所以再次准备怀孕前需要尽可能发现并明确流产的原因，针对病因进行治疗，才能减少再次流产的发生。

有过复发性流产的患者经过一系列的检查治疗终于可以尝试怀孕时，常希望先调理身体来达到最佳的备孕状态，主要调理方法如下： 1、改变不良的生活习惯，如吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物、生活作息不规律等； 2、控制体重在适宜的水平，体重过轻，BMI如果低于18.5，则需要适当增加食量，规律运动，每天可以有1-2次的加餐；而肥胖患者，如BMI如果大于等于28，应改变不良的饮食习惯，减慢进食速度，避免过量进食，减少高能量、高脂肪、高糖食物的食入，如烧烤、火锅、油炸食物等，多选择低升糖指数、富含膳食纤维、营养素密度高的食物，同时建议每天进行30-90分钟中等强度的运动； 3、补充叶酸和多种维生素； 4、均衡营养、适度运动、保持规律作息、避免熬夜和过度劳累、保证充足的睡眠，同时保持愉悦的心情。

复发性流产患者不发生自然流产而达到自愈的时间没有明确时间节点，无法确定多久能好。如果发生2次或2次以上的自然流产，首先建议避孕，然后进行复发性流产的一系列检查，包括遗传相关检查、内分泌检查、通过解剖因素排除发育畸形的子宫和宫腔粘连的情况、感染因素检查、血栓前状态检查、免疫相关检查。所有的检查完成以后，根据结果进行相应治疗。 其次，如果所有检查未发现异常或异常结果治疗后可以怀孕，建议进行超声监测排卵后试孕。月经不规律、排卵异常的患者可以考虑促排卵后试孕，通常试孕半年到1年仍未怀孕，但卵巢功能正常的患者可以进一步考虑进行子宫输卵管造影检查，如果输卵管通畅可以继续试孕。若患者促排卵试孕3-6个周期仍然未怀孕，临床上则按照不明原因不孕进行处理。

将在妊娠28周之前3次或3次以上的胎儿丢失定义为复发性流产，但通常认为连续发生两次就应该引起重视，并进行相应的检查。复发性流产要根据病因进行检查，具体情况如下： 1、遗传相关检查：如果刚发生胚停，建议一定要做流产物，即绒毛染色体的检查。对于已经流产清宫或流产物无法检查的患者，建议检查夫妇双方的染色体； 2、解剖因素检查：建议患者在黄体中期，即在下次月经前7-10天进行三维B超检查，可以发现患者是否存在先天性的子宫发育畸形，如子宫纵隔、双角子宫、单角子宫等，也可以发现宫腔是否存在因刮宫造成的宫腔粘连，对于怀疑宫口松弛造成晚期流产的患者还需要进一步做宫颈机能的检查； 3、内分泌检查：月经不调的患者要查月经第2天、第3天基础的性激素六项以及通过甲状腺功能五项观察患者是否有甲亢或甲减，体重超重或肥胖要进行糖代谢检查； 4、感染因素检查：任何病毒、细菌及其它病原体造成的严重感染都可能导致偶然发生的感染，这些因素与复发性流产的关系并不确定，因此不推荐常规的病原体检查，晚期复发性流产的患者建议在孕期定期监测生殖道感染相关的指标； 5、血栓前状态检查：血栓前状态的检查包括凝血五项、自身免疫抗体、同型半胱氨酸，有条件还可以检测蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ； 6、免疫相关检查：免疫相关的检查包括自身免疫抗体，如抗磷脂抗体、抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物、抗干燥综合征抗体和抗核抗体。而抗精子抗体、抗子宫内膜抗体以及抗卵巢抗体等抗体与复发性流产的关系并不明确，不建议作为常规筛查的项目。

无排卵性功血又称为无排卵性异常子宫出血，主要是各种原因引起调节月经的机制发生异常，从而引起的月经失调的表现，不同年龄的发生机制也不同。青春期的时候主要是因为下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈调节不成熟，虽然有卵泡的发育，但是无诱发排卵的LH峰出现，因而无排卵。 围绝经期的患者是因为卵巢功能衰退，卵泡减少，接近耗竭，因此中枢性的LH无峰值出现，FSH增加，无排卵。生育年龄的多囊卵巢综合征女性体内是雄激素高，可以转化为雌激素作用于下丘脑和垂体，使LH一直处于高水平，但是无排卵期的LH峰，无排卵发生。 由于各种原因的无排卵导致子宫内膜长期受雌激素的作用，因为无孕激素对抗，子宫内膜持续增生，此时可以发生雌激素突破性的出血，表现为长时间的间断少量出血或闭经一段时间以后突然大量出血。

无排卵性功能失调性子宫出血的治疗原则是止血、调整周期，有生育要求的患者促排卵。青春期少女以止血、调整周期为主；生育期的女性以止血、调整周期、促排卵为主；围绝经期的女性以止血、调整周期、防止内膜癌变为主。 出血时首先要止血，少量阴道流血的无排卵异常子宫出血，B超显示患者的内膜相对较厚，可以连续用孕激素，停药以后3-7天就会有撤退性的出血，出血量多的患者需要快速止血，特别是围绝经期的女性建议首选诊刮止血。 药物治疗可以用较大剂量的口服避孕血止以后再逐渐减药，青春期功血需要用大剂量的雌激素口服止血，通常止血以后也是逐渐减药，然后是调整周期。对于体内有一定雌激素水平的患者可以用孕激素定期撤退出血，有避孕要求的患者可以用短效口服避孕药。青春期少女用雌孕激素序贯治疗，有生育要求的患者可以考虑促排卵治疗。

闭经包括无月经或月经停止来潮6个月，分为原发性闭经和继发性闭经。 原发性闭经是指年龄超过14岁，但第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已经发育，但是未月经来潮。继发性闭经主要是指原来有月经，后来月经停止来潮6个月。 世界卫生组织即WHO将闭经分为三型，Ⅰ型主要是低雌激素水平，FSH可以正常或低下；Ⅱ型是雌激素水平正常，FSH和催乳素水平也正常；Ⅲ型是FSH值升高。绝经即由于卵巢功能衰竭而出现的闭经。

宫腔镜检查后，通常建议在检查后的第一个月，月经干净以后进行宫腔镜的手术，具体时间需要根据不同医院的要求进行提前预约。 通常医院妇科的宫腔镜检查主要是指简单、耗时时间短的宫腔镜手术，通常在门诊小手术室即可完成，部分无需麻醉。使用的宫腔镜即管径比较细的镜子，观察宫腔内的情况，如是否出现宫腔的形态异常、宫腔黏连，是否存在肌瘤、组织物残留等。 宫腔镜手术相对复杂，耗时也比较长，有时需要使用电切系统。宫腔镜手术通常需要住院手术，而且需要全麻，使用管径粗的宫腔镜。如果门诊宫腔镜检查无法完成手术，则需要住院进行。

做宫腔镜检查不会导致宫腔粘连，宫腔镜检查主要是将带冷光源的检查镜放在宫腔内，可以观察到宫腔的形态是否正常、两边输卵管开口是否存在、子宫内膜的形态、厚度、宫腔内是否存在息肉、粘连、黏膜下肌瘤等情况。 单纯进行宫腔镜检查而不进行其它操作，不会造成宫腔粘连。如果患者存在着子宫内膜的息肉则需要通过诊刮将息肉刮除。通常刮除息肉以后还要同时复查宫腔，观察息肉是否去除。而诊刮用的手术器械和人流时的手术器械不完全相同，通常不会造成宫腔的粘连。