黄忻涛

经蝶窦颅底肿瘤切除术适合于肿瘤生长的鞍区，包括鞍内、鞍上以及鞍旁肿瘤。经蝶窦是通过神经内镜，经单鼻孔通过鼻道进入蝶窦，部分蝶窦前壁的骨质广泛剥除以及蝶窦后壁肿瘤部位的骨质进行剥除或切除。它是一种微创的手术方法，肿瘤在内镜下进行全方位无死角的观察，有助于术者对肿瘤进行精准的判断和良好的切除。 经鼻蝶窦手术在100年前世界上已经开展。最开始没有神经内镜，在显微镜下经过口腔通过上唇切口进行。随着技术的发展以及神经内镜的发展，现在已经改进到通过单鼻孔，无创地进行直观观察，对于最常见的垂体腺瘤、颅咽管瘤以及鞍旁肿瘤都可以通过这种手术方法进行。因为不需要对脑组织进行操作，患者恢复快、预后好。

颅脑外伤是全身复合伤里最严重的一种，致残、致死率高，预后相对比其它类部位损伤差。颅脑外伤国际通用的分型分为轻型、中型和重型颅脑损伤，称为格拉斯哥昏迷分级。对于轻型和中型颅脑损伤，只要患者治疗及时，治疗妥当，可以有相对较好的预后，可以保证患者神志清醒，但是患者可能遗留语言或肢体功能障碍，或者认知功能障碍。一般轻型、中型颅脑损伤患者可以神志清醒到最后恢复期。 随着科技和医学的进步，重型颅脑损伤患者的预后没有明显提高，因为患者基本为中度昏迷、深昏迷，脑颅内出血量大，或者颅内重要结构脑干、丘脑受损。这种情况下，原发性损伤在受伤的一刹间已经把颅脑正常结构破坏，即使经过积极治疗，可能也不会有太理想的预后。无论基层医疗机构还是高级医疗机构，仍然存在30%-40%的死亡率，即使患者存活，生活质量也较不理想。

侧颅底是解剖概念，在神经解剖的概念中，分为前颅底、中颅底和后颅底，侧颅底在前、中颅底之间，而且肿瘤多半位于颅底的中线部位，这是神经外科医生最常处理的肿瘤部位。这种肿瘤的类型的破坏性较强，恶性肿瘤居多。其向两侧侵犯是原发于中线部位的肿瘤，包括垂体腺瘤、脊索瘤、脑膜瘤等，由中线向两侧侵犯，或者原发于两侧的肿瘤，这种肿瘤可能和口腔科和耳鼻喉科的恶性肿瘤相关性更大。 侧颅底肿瘤由于在中线两侧，对神经和血管有明确的包绕，可能影响神经，影响面听神经，出现面瘫、听力减退以及出现后组颅神经，包括舌咽神经、迷走神经、副神经，可以导致声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽障碍等表现。此外，可以影响颈内动脉，导致动脉狭窄、脑供血不足。颈内动脉周围有交感神经丛，导致患者出现Horner综合征，典型表现是瞳孔眼裂变小，一侧面部的出汗、功能障碍等。

侧颅底肿瘤的治疗从神经外科的角度，首先是手术切除，但是切除的方法和所选的手术入路需根据肿瘤的类型决定。神经系统常见的垂体瘤、脑膜瘤或者脊索瘤，由中间向两侧侵犯，首选经鼻腔、蝶窦，通过神经内镜微创进行切除，但是术中切除和单纯中线部位的肿瘤，需要暴露的范围更大，如从两侧向中间侵犯，则此类型以口腔、耳鼻喉等部位的肿瘤较多，可由鼻咽癌或腮腺部位的原发恶性肿瘤侵犯到颅内，需与口腔科、耳鼻喉科联合，通过神经内镜方法不可切除。 侧颅底肿瘤的最大风险是对颈内动脉、颈内静脉存在包绕，此为手术最大的难点和风险最大的地方。手术切除肿瘤时，需要对主要的颈内动脉和静脉进行保护。对于恶性肿瘤，术后切除要进行化疗和放疗。如果肿瘤侵犯比较明显，手术很难做到一期完整切除，术后综合治疗也很重要。

双侧颅骨损伤的部位如果位于脑组织的重要功能区，包括运动区、感觉区、视觉区、语言区，患者会出现明显的功能障碍。另外，凹陷程度＞1cm时，可出现明显的功能障碍。双侧颅骨损伤是双侧骨折，并不常见。患者受伤后一般单侧损伤较多，一侧直接暴力导致颅骨骨折，局部脑组织受压。 对侧损伤称为对冲伤，如果双侧颅骨损伤和单侧颅骨损伤相比，并不能明确判断对患者的预后影响，关键在于颅骨骨折部位、颅骨骨折程度和颅骨骨折类型。如果双侧均为线性骨折，即使双侧也无明显后遗症。 如果患者有凹陷性骨折或者粉碎性骨折，双侧脑组织凹陷，可能患者颅腔进一步变小，使颅内压增高更明显，可能使患者双侧的脑组织功能受损，可能比单侧的并发症更多，患者的预后更差。如果患者有双侧凹陷骨折或者粉碎骨折，需要手术处理，在双侧处理过程中比单侧的更复杂，而且在手术开颅过程中可能暴露的范围更大。

垂体腺瘤由于手术中对影响内分泌的垂体柄和下丘脑不是直接损伤，所以尿崩是暂时的。可以通过皮下注射垂体后叶素、口服弥凝片，最轻的患者可能术后没有明显的尿崩，或有短期尿崩。住院期间通过皮下注射1-2次或口服1-2片弥凝片可以缓解。出院以后并不需要服药，如果时间较长，大多数垂体腺瘤的患者一般在3个月以内通过药物逐渐纠正，患者机体内环境逐渐稳定，极少数长期服用弥凝片治疗尿崩。 垂体瘤医学称为垂体腺瘤，是中枢神经系统肿瘤常见的一种类型，发病率排第三位。90%的垂体腺瘤患者可以经过鼻腔蝶窦，通过神经内镜在微创下进行切除。另外10%，如果垂体腺瘤比较大或者向上发展，可以通过开颅手术切除。 无论开颅手术还是经鼻蝶手术，术后可能出现尿崩的症状，尿崩是由于垂体上方的垂体柄和所连接的下丘脑受到影响导致患者内分泌功能紊乱。由于垂体瘤的病灶在垂体，而不是在垂体柄和下丘脑，所以垂体瘤术后导致的尿崩不是对下丘脑垂体柄的直接损伤，是牵拉损伤或者供血损伤。

开颅根据手术暴露的需要，尽可能缩小切口，减少对脑组织额外的暴露。开颅过程首先切开头皮，用高速电钻和磨钻在颅骨打1-2个洞，通过铣刀暴露需要切除颅骨的范围，去除颅骨，随后切开硬脑膜，进入脑组织，在显微镜下对正常脑组织进行保护，在肿瘤部位进行精确操作。 肿瘤切除后，将硬脑膜严密缝合，防止脑脊液从硬脑膜外漏，将开颅过程中取下来的颅骨用专用的钛钉连接复位，最后严密缝合头皮。通过正常的开颅程序，患者一般不会有明显的并发症。

颅内肿瘤概念比较广泛，包括胶质瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、听神经瘤以及转移瘤，或者胚胎来源的肿瘤，或者其它部位侵入的肿瘤等，治疗方法如下： 1、目前在神经外科领域，手术治疗仍然是首选方法。所有颅内肿瘤都在显微镜下进行手术治疗，如果是常见的胶质瘤、脑膜瘤或者听神经瘤、转移瘤等常见肿瘤，通过术前核磁和导航精确定位，手术部位做精确的切口进行切除，对正常脑组织影响最小的情况下，把肿瘤进行全切。如果是恶性肿瘤，全切较为困难，在保护功能的前提下，对肿瘤进行尽量大范围的切除。对于垂体腺瘤，现在最常用神经内镜、微创、经鼻，经蝶窦对肿瘤进行切除； 2、若肿瘤未切除干净，无论良性肿瘤、恶性肿瘤，均可进行术后放疗。如果为恶性肿瘤，可能需进行普通放疗，如果高度恶性，转移风险较大可进行全脑照射。如果为良性肿瘤，可以对局部残留的肿瘤进行立体定向放疗； 3、恶性肿瘤术后采取化学治疗的办法，现在有针对中枢神经系统的特定化疗方案，身体其它部位的肿瘤，包括淋巴瘤或者肺癌等转移到颅内，可通过综合其它类型肿瘤的综合放化疗方案； 4、近几年比较新颖的包括基因治疗、生物治疗、免疫治疗，此外中西药治疗和中药治疗也具有一定效果。

颅内肿瘤是中枢神经外科最常见的疾病，可以导致颅内压增高，也可出现局部功能障碍的表现。需鉴别诊断的常见疾病包括非肿瘤性病变，尤其对于胶质瘤和脑梗塞、脑炎、脑脓肿或者免疫系统疾病较易相混淆。 在垂体瘤腺瘤患者中，可出现拉克丝囊肿或肉芽肿病变，而在肿瘤的诊断中，通常使用头颅核磁，目前在核磁共振技术的发展中，核磁有多种序列，包括平扫增强、弥散成像、灌注成像、光谱成像、磁敏成像等，再结合CT辅助以及患者症状，80%-90%的患者可在术前做出相对比较准确的判断指导方案。如果术前肿瘤没有确定肿瘤类型，可以采用术中立体定向取病灶部位活检判断病灶性质。

胶质瘤是神经系统肿瘤里最常见、发病率第一的恶性肿瘤，包括很多不同类型，有新型细胞瘤、少突胶质细胞瘤以及胶质母细胞瘤、室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤、髓母细胞瘤等。大部分胶质瘤位于幕上大脑半球，患者出现头疼、恶心、呕吐等高颅压表现，以及或者肢体瘫痪、语言功能障碍、认知功能障碍、视力减退、局灶功能障碍。 手术切除以后，如果手术效果较好，一般没有明显的功能障碍。如果肿瘤后期出现复发，很多患者再次出现肢体瘫痪、言语不利、视力减退、头疼或者癫痫发作，高度提示肿瘤复发。如果肿瘤位于室管膜瘤或者髓母细胞瘤，经常位于小脑幕下，患者可出现平衡功能障碍、恶心、头晕等颅内压增高症状。