魏阳

世界卫生组织癌痛治疗三阶梯原则包括： 1、口服给药：口服为首选给药途径，不能口服的患者可选择其它给药途径； 2、按时给药：药物作用有持续时间，不按时给药，容易导致疼痛反复，影响远期治疗效果； 3、按阶梯：根据疼痛程度选择不同阶梯的药物； 4、注意具体细节：注意密切观察患者情况，避免或减少副反应发生； 5、个体化给药：每个人的疼痛耐受度和药物敏感性不同，给药剂量不同。

癌痛患者多为中重度疼痛，阿片类药物是治疗中重度疼痛的基本药物。癌痛治疗三阶梯原则包括个体化原则。患者体质不同，对疼痛的敏感性不同，阿片类药物的使用剂量和治疗效果存在大的个体差异。疼痛程度不完全是疾病严重程度的评判标准。根据个体化原则和病情严重程度调整阿片类药物剂量，其无剂量限制，但患者应在医生的指导下用药。

阿片类药物常见副反应包括便秘、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等。其中最常见的副反应为便秘，高达90%-100%的患者会出现便秘。对于口服或说皮肤贴用阿片类药物的患者，可应用缓泻剂缓解或消除便秘症状。便秘症状出现后可伴随整个阿片类药物使用过程，无需出现副反应后即停掉药物。出现副反应后可寻求医生的帮助，采用辅助的药物来改善副反应症状。

癌性疼痛主要包括神经病理性疼痛、伤害感受性疼痛和两者同时存在的疼痛。癌性躯体痛多属于伤害感受性疼痛，其主要特点为疼痛定位准确，如同手指被划伤了后能准确定位划伤部位。常见的癌性躯体痛如胸外科的肺癌治疗，其手术切口引起的疼痛，可定义为癌性躯体痛；此外，鼻咽癌患者常出现放疗区域皮肤的放射性损伤导致的疼痛等。

癌痛按疼痛性质分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和两者同时存在的疼痛。内脏痛属于伤害感受性疼痛，主要临床表现为胀痛或绞痛。内脏痛疼痛弥散，不能准确定位疼痛部位，如同常见的阑尾炎多为游走性疼痛，疼痛起始部位在左下腹、左上腹等，后转移到右下腹。癌性内脏痛多伴有牵涉痛，如肿块长在肝脏内，疼痛不明显，包块接近肝包膜，患者疼痛明显。

神经病理性疼痛是指躯体神经系统受损害或被侵犯而引起的疼痛。研究发现癌痛患者中有20%-40%左右的患者合并有癌性神经病性疼痛，其治疗效果不佳。神经病理性疼痛患者常伴有麻木、有刀割样、移走感或烧灼感等症状，其神经系统已受到一定程度的伤害，单用阿片类药物不能有效治疗神经病理性疼痛，可联用抗癫痫、抗焦虑抑郁等药物缓解患者疼痛。

2016年国际疼痛协会对疼痛的定义：疼痛是一种多维度的感官或情感上的不愉快体验，伴有潜在的或实质上的组织损伤，或患者有损伤的经历描述。疼痛是一种主观感觉，有害因素侵袭身体的信号。疼痛的评估及治疗以患者主诉为依据，不同患者的疼痛阈和疼痛耐受力有所差别，需主动、客观和持续地评估疼痛，采取正确合适的控制或治疗措施。

癌痛治疗的基本药物为阿片类药物，如吗啡。规范化使用阿片类药物治疗止痛不会成瘾。疼痛是吗啡成瘾的有效拮抗剂。肿瘤患者疼痛剧烈，合理使用阿片类药物能有效止痛，缓解临床症状，不会吗啡上瘾。大量临床数据表明癌痛患者，随着阿片类药物的一个规范化使用，虽然阿片类药物在全世界的使用量增加，但吗啡上瘾或成瘾比例反而下降。规范化使用阿片类药物治疗止痛不具有成瘾性。

疼痛程度与疾病程度不完全相关，应用吗啡不意味着患者生命垂危。癌痛对患者的正常生活造成困扰即可进行药物治疗。肿瘤的各个时期都可能有疼痛症状，肿瘤中重度疼痛治疗的基本药物为阿片类药物，如吗啡等。阿片类药物能有效缓解肿瘤引起的疼痛，提高患者生命质量。吗啡等阿片类药物滥用具有成瘾性，患者应在医生的指导下规范用药。

杜冷丁的治疗效果弱于吗啡。杜冷丁的镇痛作用强度为吗啡的1/10，其代谢产物为去甲哌替啶，具有潜在的神经毒性和肾毒性。 癌痛患者药物治疗首选给药途径为口服给药，杜冷丁口服吸收差，临床工作中杜冷丁的给药途径为肌肉注射，易产生疼痛。 吗啡的镇痛作用强大，且其副作用比较小，口服吸收好。在绝大多数的肿瘤患者中，吗啡的治疗效果强于杜冷丁。