魏立

髋关节撞击症在临床相对比较常见，多见于大货车司机或经常需要进行下肢运动的人，还有合并先天髋关节发育异常的人。

心脏瓣膜其实手术也非常久远，也是心外科某种程度上的入门手术。微创手术对于瓣膜手术是优先的选择，其实不管是主动脉瓣位、二尖瓣位，或者现在是双瓣的手术，甚至是三瓣的手术都可以微创。而且二尖瓣的微创手术的发展目前最完善，主动脉瓣瓣位手术的微创已经扩展到瓣膜相关的升主动脉手术，都可以通过微创的办法获得解决。还有一部分病人年龄偏大、心功能非常差，手术风险等评分都非常高，这样的病人可能耐受不了手术，也只能通过微创、介入的办法解决。 微创和外科微创还有区别，现在比较流行的主动脉瓣的置换TAVR，二尖瓣瓣位的置换都可以通过介入办法做。但是这样的病人现在还是相对保守，因为这些瓣膜远期的效果现在还有待时间验证，虽然整个的手术操作现在某种程度上已经很成熟，但技术出现的时间就是10年左右，所以远期瓣膜效果还需要时间检验。

根据病因的不同，心脏瓣膜病的进展程度不一样，或者对人体的危害程度也不一样，比如感染导致突然瓣膜就失灵，出现心功能严重的恶化，这种情况就非常严重。如果是退行性病变或者风心病的病人其实病程是逐步进展，一开始症状没有甚至轻微，所以不会发生非常严重的血流动力学异常或者是危及生命的状况。 但随着瓣膜的疾病逐步加重以后，导致心功能的失代偿，这样的病人就可能出现严重后果，比如脑梗。严重的病人都可能出现心脏直接骤停，抢救困难。瓣膜还有不同位置，尤其在主动脉瓣位的病变可能就会出现心脏骤停，抢救非常困难的情况。 早期的发现一般是常规体检，有不舒服的地方要及时的来医院就诊，了解相关常识，比如心悸、胸闷、胸痛、心慌、眼前发黑，这些表现可能和心血管方面联系比较紧，所以出现这些症状应该提示可能会有心脏方面的问题，要提早做检查。

病人其实都会有或多或少的心衰表现，胸闷、胸痛、心悸、乏力、气促，或者严重时病人晚上就不能平卧，必须要端坐呼吸，甚至双下肢有浮肿、肚子胀、有腹水、胸腔里面有积液，出现胸闷。比如瓣膜疾病的病人，可能还会有血栓栓塞的脱落，出现脑梗。 很多病人其实是因为脑梗才发现心脏瓣膜病，这种病人相对治疗效果或者是预后偏不好，比如出现肢体不能活动、言语功能障碍、发生脑梗，做检查发现是心脏瓣膜病的栓子栓到脑梗。所以很多症状是直接的症状，还有一些是间接的症状，但是希望能够通过症状早期诊断、早期发现，病人效果就会更好。

心肌病一般原则上不做瓣膜手术，因为病变在心肌上，瓣膜多半是继发性的变化或继发改变，即便是做瓣膜的手术，心肌病变没有去除，仍然没有很大的效果，包括心功能恢复、症状改善都非常有限，所以常规一般不给心肌病做瓣膜手术，除非是有特殊的类型。 限制型的心肌病发病率虽然也有，但是更少，其实也就是心肌病变。有一些病人会出现心室的肥厚，心脏收缩功能改变，在这种时候会导致瓣膜尤其是二尖瓣的关闭不全。因为心肌病现在不断的研究也发现其实分子机制上面可能和瓣膜分子机制有一些关系，所以有一些病人同时心肌病上会合并瓣膜疾病，所以有些病人是可以手术。当然也会在手术台上要根据瓣膜的病变实际情况决定。因为诊断只能看到瓣膜的关闭不全或者狭窄，但是还有一些病因可能要到手术台上才能综合判断。如果把狭窄解除、肥厚的心肌切除、瓣膜形态很好、注水各方面的试验也很好，可能就不会做置换。

如果病人会出现心慌、心悸、胸闷、乏力，其实在专业上都是心衰的表现或者心律失常的表现，大部分人是有症状来到医院。确诊瓣膜病其实常规是心脏彩超，这是金指标，而且可以提供很多的信息，决定需不需要手术、手术的类型以及手术的方式、方法、手术时间都可以通过心脏彩超，包括可以进行确诊，或者是病人可以单靠心脏彩超随访。少部分病人其实没有症状，于常规体检后发现，所以做常规体检需要完善两个检查： 1、常规X胸片，可以大致的看心脏形态，在病人还没有出现症状的时候可能心脏形态已经出现一定的变化，所以通过胸片时就可以隐约或者是及早发现病人可能会有瓣膜的疾病； 2、心电图，心电图也是必不可少的常规检查，可以提示心律失常包括心肌缺血，这样进一步的检查就会指向在心脏方面。如果在诊断病人的时候医生使用听诊器发现心脏杂音，就会直接进行心脏彩超，病人诊断就很确切。

首先，肩袖是围绕着肩部肱骨头周围四块比较重要的肌肉和肌腱，由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成，肱骨头四块肌腱包绕肱骨头，形成类似衣服袖口样结构，所以称之为肩袖。肩袖损伤最常见的症状是疼痛，往往患者可能出现肩膀疼痛，尤其表现为夜间痛，即在夜间睡觉时因肩膀疼痛而难以入睡。第二个症状是肩膀无力，肩袖可稳定肩关节，可协助肩关节做外旋、外展、前伸、后屈或者内旋一系列动作的部位。如果肩袖损伤，可能肩部在做这些动作时存在不同程度受限。此外，还会出现肩膀无力，开车、拎重物或者梳头发时，可能存在抬肩困难或者无力、酸胀。所以如果有以上这些症状，建议到医院找专业医生就诊评估，甚至进行相应检查，以判断是否存在肩袖损伤。

对于肩袖损伤的患者，如果有比较明确的肩袖撕裂，医院现在主流的观点是手术治疗。手术治疗存在几种方法，一是迷你的切口做肩袖修补，即通过小的切口进行肩袖修补，二是全关节镜下肩袖修补。一般在临床上，有些科室会做运动关节镜修补治疗，肩袖撕裂患者一般住院后2-3天能进行手术，手术后一般大概住院3-5天即可以出院。因为这是上肢方面的治疗，基本不影响患者下地活动或者日常生活。肩袖撕裂手术后出院时间，因手术治疗方法、患者病情程度不同而有所不同，也与缝补肩袖的固定方法等有关。如果患者合并有糖尿病或其他内科疾患，建议住院时间相对较长，因为肩袖修补治疗要在骨头上打铆钉来缝补肩袖。患者早期住院的时候，可以观察其日常恢复情况，并配合指导，能更利于术后远期康复。但如果出院过早，同时合并有内科疾患，再加上锻炼不到位，可能会遗留后遗症。所以住院时间建议依病情、手术治疗方法而定。

肩袖损伤有些患者进行保守治疗时，可以打封闭药，但维持时间因病情而异。它与肩袖撕裂程度、撕裂涉及的肩袖周围肌腱质量、脂肪浸润程度等都有关系，所以不能单纯的说打封闭能维持多长时间。但对于部分肩袖撕裂合并肩峰下滑囊炎的患者，打封闭肯定有效，但是维持时间因人、因病情有所不同。此外，还与患者理疗、康复或治疗手段有关。对部分损伤的患者，封闭治疗一般能维持2-3个月没有问题。一般采取肩峰下封闭，注射量在5ml-10ml，能达到良好的临床效果。

肩袖撕裂的程度判定，涉及肌腱数量、撕裂伤口大小、肩袖撕裂的深度，这些都有相应规定，不可随意判断为轻度撕裂，可能需要结合影像资料来评判。比如哪根肌腱撕裂、撕裂程度如何，这样才能知道是轻度撕裂或者是重度撕裂。如果是轻度撕裂，理论上肩袖撕裂自愈的可能性很小，因为肩袖撕裂的区域血供很差，如果寄希望于保守治疗或者理疗，让撕裂的肩袖再次长好，这种可能性几乎为零。但是临床症状可能能得到缓解，因为如果是比较小的撕裂，对应进行理疗、康复治疗、用药、功能锻炼等，可以改善临床症状。患者只要没有临床症状，一般不需要过多干预，不需要找医生，不需要做手术。即临床症状轻，完全没必要处理，但症状减轻也不一定是肩袖自愈。