马骢

截瘫患者康复的基本目标要根据截瘫患者的部位，颈椎、胸椎、腰椎各个阶段的目标不同。最轻的如果是腰椎损伤，大小便是不是能够控制，或者有间歇导尿的办法，恢复病人大小便功能。其次是行走，因为腰椎损伤不全瘫，下肢有感觉、有活动能力，可以通过辅助性支具，让病人重新拥有行走能力。胸椎有两种情况，高段胸椎是胸10以上，低段胸椎是胸10以下，这两种情况不同。高段胸椎如果腰部有力量，上肢没有问题，在专业支具帮助下可以达到行走的要求。节段越高效果越差，胸6以上的病人重新行走的可能性不大了，可能要终身卧床。这时的目标是在卧床的情况下，病人可以自己导尿，自己移动包括移床、移轮椅，自己饮食，尽可能减轻护理负担。所以节段不同，目标也不同，要根据具体情况进行具体分析。

截瘫恢复期用物理治疗有作用，但是不能只用物理治疗。因为截瘫牵扯的方面很多，有很多并发症。如长期卧床会有褥疮，然后会有下肢血栓，这些通过物理治疗完全没有效果。截瘫的康复是一个综合效果，长期卧床要预防血栓，用预防血栓的药物。如果大小便问题，要长期进行间歇导尿，预防膀胱病变。如果说是肌张力问题，需要应用降低肌张力的药物，锻炼肌肉力量，使肌肉力量达到截瘫情况下最好的效果，为进一步活动做准备。单纯的物理治疗只能缓解病人局部疼痛状态，对整体活动及并发症预防没有决定性意义。所以综合性康复治疗是首选。单纯性物理治疗并不能解决病人总体的情况。

安装假肢已经不是单纯康复学的问题，而是牵扯到多学科的综合问题，主要牵扯到工程学和其他。因为假肢出现很早，最早从1905年一战的时候，假肢开始慢慢用于截肢患者，让他们重新返回社会。假肢经过这些年的发展，包括材料学、生物力学方面，都有了长足的进步。假肢恢复首先是要适应。假肢有临时假肢和永久性假肢，如果截肢患者首先用临时假肢，慢慢适应。通过调整包裹的部位，调整假肢角度、状态、重量，训练患者对假肢的承受能力，看看有无过敏或者材料方面不适应，并及时调整。通过一段时间调整后，再过渡到永久性假肢，长期佩戴达到相对好的佩戴过程，而且病人的舒适度和适应度都会有很好提高。

大腿截肢进行髋部训练和小腿截肢不同。因为小腿截肢还有膝关节，但是大腿截肢之后做假肢，膝关节也是人工的。大腿截肢最开始从体位开始，要保证不管是睡觉还是坐轮椅，髋关节不能外翻，要保持髋关节稍稍内收的状态，主要是因为力线的问题，因为要走路，膝关节已经达不到平衡要求，只能靠髋关节，可是髋关节活动比膝关节大很多，所以只有通过固定或者限制髋关节外翻，通过腰部代偿或者健侧代偿，让肢体保持正常活动，患侧肢体在正常肢体带动下能够达到正常效果，保证正常步态或者为日后走路、恢复正常生活做好准备。

关节挛缩僵硬可以无痛康复。关节挛缩在我院很常见，康复有专门的关节松动术、软组织松解及专业手法，可以保证患者在没有疼痛的情况下，达到相对较好的效果。疼痛是因为对康复意识不了解，认为关节僵硬，用大力把角度掰好就足够，实际上不是这样。通过对解剖和关节的了解，通过静态牵拉包括松解手法，可以达到病人无特别疼痛感，同时获得相对较好的疗效。牵拉不能求快，有一个相对较长的时间。做松解术1-2次可能看不到效果，经过10次、20次左右的一个疗程，病人可以达到相对较好的效果。因为3个月是黄金期。如果病人能够在3个月以内得到正规、规范治疗，会达到相对较好的疗效。

安装假肢以后康复护理是一个贯穿过程，是贯穿患者以后一生的过程，不是1个月、2个月或者1年、2年。因为假肢存在损耗，而且毕竟是异物、是消耗品，在假肢承重、患肢压迫部位等各方面都要做非常好的护理。有专门的假肢支具师进行护理，是属于康复领域的一个专业。做完假肢后，会对假肢患者进行随访，然后评估假肢应用状态。因为假肢有年限，超过年限后会出现一些部位松动，受力不均匀，包括磨损。在这种情况下，已经起不到很好的对患者的辅助作用，更甚者可能会因为磨损，造成截肢部位的并发症，出现出血、疼痛。 一旦患者做假肢后，假肢护理是贯穿终生的过程。有经验后，患者自己可以对假肢进行护理，久病成医，而且假肢护理不难，只要平时保证关节部位稳定，注意磨损，可以使用垫片、包裹材料，破损要及时进行更换。这样可以使假肢使用年限延长，针对假肢应用效果，也会有较好提高。

上肢假肢康复和下肢不同，上肢康复可能有几种可能性： 1、从腕关节开始截肢， 2、从肘关节开始截肢。 从肘关节开始截肢，基本上关节只能保证美观的作用，功能基本上没有办法。腕关节略好些，可以做机械手或者通过肌肉刺激。现在有新一代技术，可以通过肌肉、神经刺激做机械手，做相对不精密的工作。前提是，在这个恢复的过程中，不只要关注受伤部位，还要关注没有受伤的部位，特别是肩关节。因为肩关节是活动度很大的关节，正常人全身上下所有的活动度，肩关节最大，但是上肢截肢后，因为控制上的问题和缺失部分，肩关节活动度变得很差，后期会有其他并发症，通过锻炼可以恢复。但是预防在先，除肘关节、腕关节，肩关节也是关注的重点，只有肩关节保持它的活动度，然后大臂肌群包括二头肌、三头肌保持活动度，才能够有条件或者有可能做机械手，才可以达到更好的恢复效果。

截肢后残端锻炼，有个前提，要注意截肢端处理。截肢端的处理最好是处理成圆柱形，以前可能是接触面，现在是全包裹状的圆柱体，接触面最大，受力也最均匀，病人疼痛能减轻，活动或各方面都会有相对好的效果。截肢端的锻炼是很重要的问题，截肢端要注意并发症，截完肢后，第一时间要绷带缠绕，然后要注意有没有肿胀，如果有神经瘤还要进行神经瘤处理，保证血供，保持离截肢端最近的关节正确活动。正确活动不单纯是活动度的问题，而是能够达到功能要求，因为有时候活动度过大不是好事，所以能达到功能要求才是最关注的地方。对断端进行正确处理，开始带临时假肢。早期佩戴临时假肢，进行功能锻炼，然后慢慢过渡到永久性假肢，这是相对最好的处理流程，这样才能达到更好的治疗效果。