马波

对于乳腺癌，是手术放在前面或化疗放在前面，不同类型乳腺癌可采取不同方式，先化疗再手术，即临床中的新辅助化疗，也就是化疗放在手术之前。肿瘤比较大、三阴性乳腺癌、HER-2阳性的乳腺癌，或者腋窝淋巴结有转移的乳腺癌，经常采取先化疗再手术。 先化疗再手术可以观察肿瘤对化疗的敏感性，如果化疗有效果，经过两个周期，或者3-4个周期以后，肿瘤出现缩小，可以观察化疗药物敏感性。如果先手术再进行化疗，很难观察到肿瘤对化疗药物敏感性。先化疗再手术可以缩小病灶，使局部晚期患者变成可手术患者，使不能保乳患者通过肿瘤缩小，变成可保乳手术。三阴性乳腺癌、腋窝淋巴结有转移的患者、HER-2阳性患者，可以采取先化疗再手术，而且目前临床治疗过程中也推荐先化疗再手术。但是并不意味着先化疗再手术，病情会比较严重。 乳腺癌患者采取先化疗或先手术，是由于肿瘤具体病理性质等情况决定，所以先化疗再手术并不意味着病情比较严重，只不过先化疗后手术，可能是比较优先、比较适合的选择。

乳腺癌手术术后会放置切口引流管，一般会放置胸前引流管和腋下引流管。如果出现引流管有淡红色液体出来，患者可以叫护士和医生。血水颜色如果比较浅，可以把切口下面的积液、积血都引流出来。长期术后随访患者，如果出现创面或者胸壁有血水要提高警惕，因为多是乳腺癌复发或转移的重要信号。医生建议及时到乳腺专科就诊，查乳房超声等检查，明确有没有复发或者转移等情况。 所以术后早期出现血水和乳腺癌术后随访过程中出现流血水情况，代表不同信号。乳腺癌术后会放置切口引流或者胸前和液下引流，对于术后早期引流管出现流血水，大家不要惊慌，放置引流管可以把切口皮下的积液等渗液从引流管引流出来。如果出现引流颜色比较深，要及时报告医生，警惕活动性出血可能。术后随访过程中出现流血水情况，要提高警惕。乳腺癌患者术后流血水对于早期流血水要密切观察切口引流情况，对于术后复查过程中出现流血水情况要引起高度重视，及时到医院进行随访复查，警惕乳腺癌复发和转移。

如果乳腺癌手术1-2周之内流黄水，首先要考虑是不是切口感染，或者切口引流的情况。因为术后会放置引流管，如果是从引流管流出黄水，要看一下腋窝引流情况。如果是切口表面出现黄水，要注意切口是否出现感染现象。如果术后一个月出现切口流黄水，要看一下伤口下面有没有积液等情况。有积液情况，建议到医院乳腺科进行切口穿刺，或者切口引流，把切口下面的积液进行充分引流，从而减少术后伤口感染。 如果患者发现切口出现流黄水，无论是术后短期出现此情况，或术后一个月出现此情况，都建议到门诊进行就诊。医生针对切口流黄水不同原因，采取针对性处理。术后短期如果出现切口流黄水，采取切口进行换药，对黄水进行培养加药敏，看有没有细菌感染。如果有细菌感染，会加用抗生素。 术后一个月出现切口流黄水，会检查一下有没有皮下积液。如果有皮下积液，需要进行穿刺，或者是进行切开引流，通过切排引流，术后流黄水可处理好。术后一个月如果出现切口流黄水，需要进行切口检查。若发现切口下面有积液，可以采用穿刺进行抽吸积液，同时对积液进行培养加药敏，或者采取小切口进行置管引流把黄水引出来。同时对切口创面进行加压包扎，促进切口愈合。

乳腺癌高发年龄段是55-65岁，但随着乳腺癌筛查的开展，年轻乳腺癌患者在临床中也存在。年轻乳腺癌患者可以采取保乳手术，在无病生存率和总生存率上面与传统改良根治术并没有明显差异。如果20岁患者得乳腺癌，肿瘤比较小，同样可以采取保乳手术。手术以后其它治疗方式要看患者免疫组化情况，对于ER、PR阳性患者需要进行内分泌治疗。 如果有高危因素的患者，比如淋巴结有转移、雌孕激素受体阳性，内分泌治疗上面需要加强、需要增加卵巢功能抑制剂，再加上芳香化酶抑制剂进行内分泌治疗。年轻乳腺癌患者是否需要进行靶向治疗，要根据免疫组化具体情况。如果是HER-2是阳性，需要进行靶向治疗。如果家族中有20岁的年轻乳腺癌患者，需要对患者进行基因检测，看患者是否是有BRCA1和BRCA2突变，年轻乳腺癌患者存在基因突变概率比普通人群要高。所以20岁患乳腺癌，并不可怕，只要采取规范的综合性治疗，也可以治愈。

乳腺纤维瘤好发年龄主要是20-30岁女性，临床上表现为没有疼痛、质地比较光滑的球样肿块，属于乳腺纤维腺瘤。乳腺癌主要发生在55-65岁年纪偏大的妇女，肿块表现边界不清楚、质地比较偏硬，以上是从发病年龄和临床表现区分乳腺纤维腺瘤和乳腺癌。 从影像学上面，乳房肿块除查体外，要进行超声、钼靶等影像学检查。纤维腺瘤主要表现在边界比较清楚、低回声团块，里面没有血流。而乳腺癌影像学表现为低回声、边界不清，部分带毛刺或者蟹足样改变，提示乳腺癌可能性比较大。同时超声检查时可以对肿块内血流进行探测，乳腺癌有血流。 在治疗方式上面，乳腺纤维腺瘤，比如1cm之内可以通过观察随访，1cm上或者触摸比较明显建议进行手术治疗，包括微创、旋切治疗，或者切除治疗。乳腺癌是以手术为主的综合性治疗，手术范围、方式也与纤维腺瘤完全不同，包括乳房处理和腋窝淋巴结处理，手术以后乳腺癌辅助于化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合性治疗，而纤维腺瘤手术切除即可。

乳腺癌检查主要是查体，包括视诊、触诊，以及影像学检查、病理学检查。影像学检查主要包括彩超检查，对于40岁以上女性钼靶检查、磁共振等检查，病理学检查包括穿刺、活检和切除活检。 彩超是乳腺癌的重要检查方式，不只适用于年轻女性，年纪大的女性也适用。而且尤其是对于年轻的女性，因为年轻女性乳腺的腺体比较致密，钼靶检查很难发现病灶，彩超成为很好的检查方式。彩超主要检查原理是通过超声波进行探查，透过超声程度的不同进行成像。乳腺科医生可以在术前通过彩超进行肿块定位，尤其是不可触及的小肿块。 所以彩超是乳腺癌检查非常重要的方式，彩超发现乳腺癌表现在乳房内肿块，肿块边界不很清楚，部分表现成为毛刺样或者蟹足样改变。彩超探测一下血流信号可以发现，恶性里面是有该血流信号，所以彩超是乳腺癌很好的检查方式。

乳腺癌病理类型主要包括浸润性乳腺癌、非浸润性乳腺癌两大类，非浸润性乳腺癌是指肿瘤细胞没有突破导管或者是小叶的基底膜。浸润性乳腺癌是指癌细胞已经突破导管壁或者小叶基底膜，发展成为浸润性乳腺癌，非浸润性乳腺癌和浸润性乳腺癌是一种肿瘤的不同发展时间。对于非浸润性乳腺癌的引起，实际乳腺癌是由多方面、多因素引起，具体如下： 1、基因因素，比如家族里有基因突变，Brca1或Brca2基因突变的家族成员，相对乳腺癌概率会比较高； 2、月经来潮年龄比较早，对于此部分女性，相对雌激素周期时间比较长，乳腺癌概率比较高。绝经年龄比较迟，暴露在激素段范围比较长，相对乳腺癌概率比较高； 3、吸烟也有很大关系，吸烟不止与肺癌有关，目前研究发现，吸烟同乳腺癌也有很大关系。饮酒也可以引起乳腺癌，对于酗酒或者经常饮酒的女性，患乳腺癌概率比不饮酒的女性要高。

任何手术都有并发症，同样乳腺癌手术也有并发症，部分并发症属于特有症状，比如皮瓣坏死、皮下积液、术后上肢水肿。术后上肢出现水肿是患者关心的问题，术后患肢水肿分为术后马上出现和术后随访复查过程中出现。术后恢复期出现水肿比较常见，是由于淋巴引流不是非常通畅，或者由于手臂放的位置比较低，静脉回流、淋巴回流不通畅而引起。 术后短期之内出现的患者可以采取适当活动手、手腕，或者进行上肢按摩等处理，缓解上肢手臂水肿。术后随访过程中出现上肢水肿情况，部分患者是由于患肢过度劳累，比如经常使用开刀侧患肢，或者患肢不注意保护，患肢进行测血压，或者抽血，会诱发开刀侧上肢水肿，术后患者基本要避免进行患肢抽血、测血压、开刀侧患肢过度劳累。部分患者是没有诱因的出现上肢水肿，此部分患者要高度引起重视，因为术后腋窝淋巴结复发转移的患者也会出现上肢水肿。 所以患者出现上肢水肿，要及时到医院进行就诊，排除肿瘤复发转移。之后患者可以采取某方式对上肢水肿进行治疗，比如上肢适当锻炼、上肢按摩、采取加压、绷带进行包扎等情况，进行上肢淋巴水肿治疗。

乳腺癌治疗方式包括手术治疗、内分泌治疗、化疗、放疗、靶向治疗，随着对乳腺癌各个靶点的研究，尤其是目前对HER-2靶点的研究，靶向药物的开发，靶向治疗也是乳腺癌采用的主要治疗方式之一。 HER-2阳性患者术后需要进行靶向治疗，目前针对乳腺癌靶向治疗药物主要是曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，以及来那替尼、吡咯替尼等。目前患者运用较多的是曲妥珠单抗，相对于化疗靶向药物治疗反应要小很多。曲妥珠单抗主要不良反应是心脏毒性，所以在治疗过程中需要监测心功能。患者一般每三个月进行心超复查，如果左室射血分数下降明显，要注意心脏毒性。 靶向药物过敏反应、恶心、呕吐反应非常少见，一般发生在靶向治疗的第一次。医生采取预后处理，比如靶向治疗之前，加用地塞米松等，可以减少靶向不良反应。曲妥珠单抗主要心脏毒性的控制是通过进行心功能监测，相对于化疗等治疗，靶向治疗不良反应比较小，而且可以监测、预防。所以对于靶向治疗，可以不用担心不良反应。

乳腺癌是女性比较常见的恶性肿瘤，乳腺癌早期治疗效果比较好，比如乳腺癌肿块比较小、没有腋窝淋巴结转移、病理组织学分级也比较低、没有血管神经浸润。此部分患者预后比较好。 随着医学进展，乳腺癌并不是一种毛病，而是一类毛病。乳腺癌可以分为LuminaA型、LuminaB型、HER-2阳性型。三阴性乳腺癌，对于Lumina型乳腺癌治疗效果比较好，通过手术治疗、术后内分泌治疗，LuminaA型乳腺癌，手术治疗可以达到治愈，术后辅助内分泌治疗，可以很好的控制肿瘤复发和转移。HER-2阳性乳腺癌，在没有靶向药物时，主要是通过化疗治疗，随着曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等一系列靶向药物推出，治疗效果也有非常大的提高。 所以早期乳腺癌，尤其是分子分型比较好的乳腺癌，患者预后确实比较好。部分乳腺癌患者，生存24年甚至30年也并不少见。从治疗角度，早期发现、早期治疗，是肿瘤预防控制非常重要的措施。只要进行早期发现、早期治疗、规范化地治疗乳腺癌患者，能够达到非常好的预后。