马波

乳腺癌通常可以采取以手术治疗为主的综合性治疗，手术治疗方式包括保乳、不保乳。保乳手术是指切除乳房内的肿瘤和部分乳腺腺体，保留完整或大部分乳房。不保乳手术是指切除整个乳房组织，目前应用较多的是改良根治术，切除乳房清扫腋窝淋巴结，切除胸大肌筋膜，部分保留胸大肌、胸小肌。临床研究显示，保乳手术在无病生存率、无转移复发生存率、总生存率方面，与传统不保乳手术没有明显差异。 部分研究显示，保乳手术加放疗在总生存率上面甚至有更大优势，对于临床中适合保乳的患者，尤其是T1期肿瘤患者，更加倾向于选择保乳手术。无论是从肿瘤治疗效果方面，或从外形美观方面，都优于传统的改良根治术。目前欧美国家保乳手术占60%，而我国保乳手术有待进一步提高。广大乳腺癌患者应提高对保乳手术的认识，对于适合保乳手术的患者，选择保乳手术完全可行。

乳腺癌可以分为激素敏感性乳腺癌和不敏感性乳腺癌，激素敏感性乳腺癌是比较常见的分子分型，如LuminaA型和LuminaB型乳腺癌，即ER和PR受体阳性乳腺癌。此种内分泌敏感性乳腺癌，在治疗方式选择上除手术以外，主要是术后长期内分泌药物维持治疗，包括绝经前素类药物，比如他莫昔芬、托瑞米芬。绝经后应用药物依西美坦、阿那曲唑、来曲唑，进行内分泌维持治疗。部分患者切除卵巢可以起到抑制体内雌激素、孕激素来源，因为体内雌激素、孕激素主要通过卵巢分泌，此部分患者可以通过卵巢切除达到治疗效果。目前患者除手术进行切除卵巢以外，可进行药物卵巢去势，包括OFS药物进行药物卵巢去势。内分泌受体阳性的乳腺癌患者，卵巢切除可以达到此种内分泌治疗效果。 ER、PR阴性患者，包括HER-2阳性型乳腺癌、三阴性乳腺癌，此部分患者即使进行内分泌治疗，或者即使切除卵巢，也不能通过内分泌治疗获益，因为没有靶点。患者即使运用内分泌药物或者进行卵巢切除，也不能进行受抑。所以内分泌治疗对于内分泌受体ER、PR阳性的患者可以获益，而对于ER、PR受体阴性患者，激素治疗或者卵巢切除通常不能带来获益。

任何手术都有并发症，同样乳腺癌手术也有并发症，部分并发症属于特有症状，比如皮瓣坏死、皮下积液、术后上肢水肿。术后上肢出现水肿是患者关心的问题，术后患肢水肿分为术后马上出现和术后随访复查过程中出现。术后恢复期出现水肿比较常见，是由于淋巴引流不是非常通畅，或者由于手臂放的位置比较低，静脉回流、淋巴回流不通畅而引起。 术后短期之内出现的患者可以采取适当活动手、手腕，或者进行上肢按摩等处理，缓解上肢手臂水肿。术后随访过程中出现上肢水肿情况，部分患者是由于患肢过度劳累，比如经常使用开刀侧患肢，或者患肢不注意保护，患肢进行测血压，或者抽血，会诱发开刀侧上肢水肿，术后患者基本要避免进行患肢抽血、测血压、开刀侧患肢过度劳累。部分患者是没有诱因的出现上肢水肿，此部分患者要高度引起重视，因为术后腋窝淋巴结复发转移的患者也会出现上肢水肿。 所以患者出现上肢水肿，要及时到医院进行就诊，排除肿瘤复发转移。之后患者可以采取某方式对上肢水肿进行治疗，比如上肢适当锻炼、上肢按摩、采取加压、绷带进行包扎等情况，进行上肢淋巴水肿治疗。

乳腺癌治疗方式包括手术治疗、内分泌治疗、化疗、放疗、靶向治疗，随着对乳腺癌各个靶点的研究，尤其是目前对HER-2靶点的研究，靶向药物的开发，靶向治疗也是乳腺癌采用的主要治疗方式之一。 HER-2阳性患者术后需要进行靶向治疗，目前针对乳腺癌靶向治疗药物主要是曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，以及来那替尼、吡咯替尼等。目前患者运用较多的是曲妥珠单抗，相对于化疗靶向药物治疗反应要小很多。曲妥珠单抗主要不良反应是心脏毒性，所以在治疗过程中需要监测心功能。患者一般每三个月进行心超复查，如果左室射血分数下降明显，要注意心脏毒性。 靶向药物过敏反应、恶心、呕吐反应非常少见，一般发生在靶向治疗的第一次。医生采取预后处理，比如靶向治疗之前，加用地塞米松等，可以减少靶向不良反应。曲妥珠单抗主要心脏毒性的控制是通过进行心功能监测，相对于化疗等治疗，靶向治疗不良反应比较小，而且可以监测、预防。所以对于靶向治疗，可以不用担心不良反应。

乳腺癌患者术后指导方式是广大乳腺癌患者所关心的问题，主要从以下几方面进行： 1、术后功能恢复，术后患者功能恢复主要包括早期功能康复、中期功能康复、中晚期术后康复功能锻炼。早期术后康复功能锻炼可以通过刚开始活动手、手腕、肘部以及肩部，中期以后可以逐渐加大患肢活动幅度，比如肩关节活动幅度。中晚期可以采取患肢适当的爬墙，比如拿一个杆子进行平举，各个方位的活动功能锻炼； 2、术后随访一般建议术后三年之内每三个月到医院进行随访复查一次，3-5年每半年到医院随访复查一次。因为乳腺癌患者三年和五年都是复发的小高峰，对于五年之后的患者每年到医院随访复查一次； 3、乳腺癌患者术后饮食方面，术后早期不建议吃油腻东西。因为油腻东西可以增加腋窝淋巴引流量，所以术后早期建议尽量避免高脂肪食物摄入。术后伤口已经长好的患者饮食上要注意，尽量避免激素摄入，比如含激素的药物、补品、保健品。

乳腺癌是女性比较常见的恶性肿瘤。乳腺癌并不可怕，对于部分患者，尤其是早期患者可以治好。肿瘤比较小、没有淋巴结转移的T1、T2期患者，只要采取规范治疗，如手术、内分泌治疗、化疗、放疗、靶向治疗等，乳腺癌可治好。 随着现代医学进展，中晚期乳腺癌患者，尤其是分子分型比较好的患者，比如LuminaA型、LuminaB型，此部分患者五年生存率，甚至十年生存率都比较高。乳腺癌并不是一种病，而是一类病。早期患者或者分子分型比较好的患者可以治愈。但是分期比较晚的患者，只要采取正规规范化治疗，也可以达到较好的控制。乳腺癌像高血压和糖尿病一样，要正规地认识此种病，只要采取规范治疗，治疗效果、远期生存率同样可以较好地提高。 所以，恶性乳腺癌患者可以治好。早期或分型比较好的患者，只要采取正规的治疗，则可以治愈。

乳腺癌在影像学上面主要表现为肿块，部分患者可以表现为钙化。当钼靶片子上面有钙化，不一定代表较差的情况。粗大钙化、爆米花样钙化提示良性钙化，泥沙样钙化或者星点状钙化提示恶性表现。 乳腺癌主要分为浸润性乳腺癌和导管原位癌两大类，导管原位癌表现为钙化，是广泛点状钙化或者广泛星芒状钙化，提示导管原位癌。但导管原位癌预后相对较好，主要是采取手术以后或者保乳以后，放疗再加内分泌治疗，可以达到很好的效果，不需要进行化疗。部分钙化、局部钙化，伴有肿块，也可能是浸润性乳腺癌。 乳房影像上面有钙化，对于诊断仅可作为参考，乳腺癌伴钙化很难代表乳腺癌预后的具体情况。乳腺癌且钼靶片子上面有钙化的患者进行术前新辅助化疗，化疗后再去复查片子，发现钙化减少，此种情况在临床中也存在过。

乳腺癌检查主要是查体，包括视诊、触诊，以及影像学检查、病理学检查。影像学检查主要包括彩超检查，对于40岁以上女性钼靶检查、磁共振等检查，病理学检查包括穿刺、活检和切除活检。 彩超是乳腺癌的重要检查方式，不只适用于年轻女性，年纪大的女性也适用。而且尤其是对于年轻的女性，因为年轻女性乳腺的腺体比较致密，钼靶检查很难发现病灶，彩超成为很好的检查方式。彩超主要检查原理是通过超声波进行探查，透过超声程度的不同进行成像。乳腺科医生可以在术前通过彩超进行肿块定位，尤其是不可触及的小肿块。 所以彩超是乳腺癌检查非常重要的方式，彩超发现乳腺癌表现在乳房内肿块，肿块边界不很清楚，部分表现成为毛刺样或者蟹足样改变。彩超探测一下血流信号可以发现，恶性里面是有该血流信号，所以彩超是乳腺癌很好的检查方式。

乳腺癌病理类型主要包括浸润性乳腺癌、非浸润性乳腺癌两大类，非浸润性乳腺癌是指肿瘤细胞没有突破导管或者是小叶的基底膜。浸润性乳腺癌是指癌细胞已经突破导管壁或者小叶基底膜，发展成为浸润性乳腺癌，非浸润性乳腺癌和浸润性乳腺癌是一种肿瘤的不同发展时间。对于非浸润性乳腺癌的引起，实际乳腺癌是由多方面、多因素引起，具体如下： 1、基因因素，比如家族里有基因突变，Brca1或Brca2基因突变的家族成员，相对乳腺癌概率会比较高； 2、月经来潮年龄比较早，对于此部分女性，相对雌激素周期时间比较长，乳腺癌概率比较高。绝经年龄比较迟，暴露在激素段范围比较长，相对乳腺癌概率比较高； 3、吸烟也有很大关系，吸烟不止与肺癌有关，目前研究发现，吸烟同乳腺癌也有很大关系。饮酒也可以引起乳腺癌，对于酗酒或者经常饮酒的女性，患乳腺癌概率比不饮酒的女性要高。

如果乳腺癌手术1-2周之内流黄水，首先要考虑是不是切口感染，或者切口引流的情况。因为术后会放置引流管，如果是从引流管流出黄水，要看一下腋窝引流情况。如果是切口表面出现黄水，要注意切口是否出现感染现象。如果术后一个月出现切口流黄水，要看一下伤口下面有没有积液等情况。有积液情况，建议到医院乳腺科进行切口穿刺，或者切口引流，把切口下面的积液进行充分引流，从而减少术后伤口感染。 如果患者发现切口出现流黄水，无论是术后短期出现此情况，或术后一个月出现此情况，都建议到门诊进行就诊。医生针对切口流黄水不同原因，采取针对性处理。术后短期如果出现切口流黄水，采取切口进行换药，对黄水进行培养加药敏，看有没有细菌感染。如果有细菌感染，会加用抗生素。 术后一个月出现切口流黄水，会检查一下有没有皮下积液。如果有皮下积液，需要进行穿刺，或者是进行切开引流，通过切排引流，术后流黄水可处理好。术后一个月如果出现切口流黄水，需要进行切口检查。若发现切口下面有积液，可以采用穿刺进行抽吸积液，同时对积液进行培养加药敏，或者采取小切口进行置管引流把黄水引出来。同时对切口创面进行加压包扎，促进切口愈合。