马小娟

妊娠合并甲状腺功能减退，治疗目的主要是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围，降低围产期不良结局的发生率，常需与内科医生共同管理。主要药物有左旋甲状腺素，即LT4，孕妇在孕前一定要先检查甲功，如果有甲状腺功能减退，应暂时避孕，使用左旋甲状腺素替代治疗，最好使甲状腺素TSH<2.5mmol/L。在妊娠期母体与胎儿及甲状腺素的需求从妊娠第6周开始增加，直至孕20周达到平衡水平，所以妊娠期LT4的用量较非孕期增加30%-50%。如果孕妇在妊娠期发现甲减，可以选择继续妊娠，但应开始选择LT4替代治疗，使血清TSH尽快在妊娠8周内达标，以保证胎儿大脑快速发育期的甲状腺激素有足量的供应。甲状腺功能应与妊娠28周前每4周检查1次，妊娠28-32周至少检测1次。根据甲状腺功能调整它的用药量，使甲状腺素水平，即TSH水平，在妊娠早期控制在0.1-2.5mmol/L，孕中期控制在0.2-3.0mmol/L，孕晚期控制在0.3-3.0mmol/L。

妊娠对甲状腺和甲状腺功能具有明显影响，妊娠期甲亢是因为孕妇怀孕后胎盘产生绒毛膜促性腺激素，如果该激素水平超高，就可以促进甲状腺激素的合成，导致孕妇体内甲状腺激素过高，引起机体的神经循环消化系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病。妊娠期甲状腺处于相对活跃状态，导致血清总甲状腺素，总三碘甲状腺原氨酸增加。当甲亢未治疗或治疗欠佳的孕妇与分娩和手术应激感染及停药不当时，还可诱发甲亢危象。很多孕妇在怀孕之前没有甲亢，而怀孕早期会出现一些与甲亢相似的表现，如呕吐、食欲增加、多汗、心慌等，实验室检查有T3、T4轻度增高是正常的生理变化，只有当血清游离T3、游离T4增高并超出正常的指标的10%，TSH低于0.1mmol/L时，眼征甲状腺肿大，明显促甲状腺激素受体抗体阳性，才有助于诊断。

妊娠期高血压是妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。其基本的病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤，全身各脏器各系统灌注减少，对母儿造成危害，甚至母儿死亡，如脑部会出现脑水肿、充血、出血，肾脏出现蛋白尿、尿酸增高、少尿、无尿，甚至肾衰。肝脏细胞缺血、缺氧、坏死，自发性肝破裂、失血、死亡。血液系统的凝血功能障碍导致全身水肿。心血管系统，容易发生急性肺水肿、左心衰，尤其是子宫血流，胎盘灌注量减少，可使胎盘功能下降，胎儿宫内生长受限，胎儿窘迫，指新生儿出生后窒息，早产、死胎，甚至死产等。

妊娠期胆汁淤积是妊娠晚期出现的以皮肤瘙痒和血胆汁增高为主的病变，可引起孕妇凝血功能的异常以及不能预测的胎儿突然死亡，南方高发。主要好发于孕妇的年龄大于35岁，有慢性的肝胆疾病，如丙肝、肝硬化、胆结石、胆囊炎和胰腺炎等，还有家族史中有胆汁淤积综合征者，前次妊娠是胆汁淤积综合征的病人，再次的复发率大约会在40%-70%。临床主要症状以瘙痒为首发症状，一般都是手掌、脚掌和脐周瘙痒，可逐渐加剧延及四肢躯干和颜面。瘙痒的程度各有不同，一般以夜间加重，严重者会失眠。70%的一般都发生在妊娠晚期，在妊娠30周后，也有在孕中期出现，瘙痒大多是在分娩后24-48小时缓解，少数＞1周。一般身上的皮肤症状就是没有原发的皮损，主要以抓挠皮肤，出现条状的抓痕，皮肤的活检没有明显的异常。而且瘙痒发生2-4周后，多数病人就会出现黄疸，一般都是轻度，分娩后1-2周会就会消退。还有少数病人伴有恶心、呕吐、食欲不振，如腹胀、腹泻等非特异性的表现。还有的孕妇会表现为体重下降，如果发现有这些症状，一般在门诊跟踪血胆酸的变化，发现黄疸、甘酶和胆红素升高，测定总胆汁酸。一般情况下在孕28-32周测，结果如果正常的3-4周后重复测定，主要的诊断依据就是靠总胆汁酸≥10mmol/L，即可诊断。