马增香

不孕不育病因包括男性因素和女性因素。首先要考虑男性性功能情况、能否正常完成性生活，排除以上问题后，检查精液有无问题。女方问题需查看性激素是否正常，做B超观察卵巢和子宫是否正常。明确原因后，根据患者不孕年限、年龄、卵巢功能情况和输卵管情况，制定相应方案。 目前临床常见的不孕症多由输卵管因素导致，医生会根据输卵管情况，问题性质，决定下一步治疗方案。如果是男性问题，如严重少弱精子症、严重遗传病，需及时就诊，在医生指导下制定相应方案。

卵泡发育成熟到排卵是一个较复杂的过程，受下丘脑-垂体-卵巢轴各种激素分泌调节，如果各个环节出现问题，可能导致卵子成熟后无法排卵，常见原因如下： 1、排卵需卵泡局部生长因子调节，如果生长因子和局部调节发生异常，可导致卵子成熟后无法排除； 2、机械原因，如果卵巢周围存在炎症、粘连或其它急性因素导致卵子周围发生粘连，附着一层较厚的纤维膜，也可导致卵子成熟后无法排除形成囊肿，从而导致精子和卵子不能相遇引起不孕。若反复出现3个周期以上不排卵，建议及早做试管婴儿，取卵后避免精卵不结合导致不孕； 3、对于内分泌原因导致的卵泡不排，可在医生指导下服用药物诱导排卵。

在自然发育周期中，卵泡大小存在差异，卵泡＞1.4cm可能是成熟卵泡。某些卵泡的泡浆生长和卵子发育不同步，也可能导致卵泡体积较小，但卵子发育成熟，并且激素水平较合适，可能怀孕。 也可能存在监测问题，如机器差异、医生对卵泡的监测差异、间隔时间问题，导致实际卵泡已经生长成熟，但未抓到合适尺寸，认为卵泡未发育。卵泡较小，即不成熟卵泡，排掉后无法怀孕。

卵泡发育不良的病因较复杂，卵泡从发育到成熟需经多方面调节，其中性腺轴本身调节问题、全身任何内分泌原因都可能影响卵泡发育。如下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，会导致激素分泌紊乱，导致卵泡发育不良，其中发病率较高且常见疾病为多囊卵巢综合征和甲状腺疾病。 不管是甲状腺功能亢进还是甲状腺功能减退，均可导致卵子发育障碍；而糖尿病等内分泌代谢疾病、肥胖和其它导致胰岛素抵抗因素，也会导致卵泡发育障碍，出现不孕。

多囊卵巢综合征最基本的病理生理改变为胰岛素抵抗，所以肥胖患者可进行减肥。患多囊卵巢综合征后，肥胖发生率增高，导致胰岛素抵抗、内分泌紊乱程度加重，可通过运动调节，必要时给予胰岛素增敏剂，改善胰岛素敏感性，对多囊卵巢综合征的治疗有帮助。多囊卵巢综合征肥胖患者，减肥为首选治疗方式。 肥胖的多囊卵巢综合征患者，通过对胰岛素敏感性评估，血糖监测，以及脂肪肝等方面决定如何帮助患者减肥。可通过运动和节食进行减肥，改善多囊卵巢综合征患者内分泌和代谢状态，从而改善卵泡发育，甚至恢复月经和生育功能。

功能失调性子宫出血的患者可怀孕。功能性子宫出血分为有排卵性子宫出血和无排卵性子宫出血，有排卵性功能出血卵泡发育可能正常，可以怀孕。怀孕后，因激素水平不足，可能导致流产、阴道出血等异常情况。这种异常情况下，医生严密监测指导下可做激素替代，激素补充后，可正常妊娠。 而无排卵性子宫出血好发于青春期和围绝经期，无排卵，则无怀孕机会，但也有偶尔排卵情况，所以青春期和围绝经期子宫出血的妇女，需严格避孕。

异常子宫出血是否严重取决于出血量和出血性质。异常子宫出血时，需明确出血性质。因为恶性肿瘤发病率较高，需排除恶性肿瘤等异常情况，再考虑功能性子宫出血。如果为单纯功能性子宫出血，出血较多、较急，可导致严重贫血，引起组织器官缺血而发生严重问题。 部分患者出血，血色素达4g，会出现头昏眼花、心慌、胸闷等不适症状，需及时到有输血条件的医院就诊，必要时需输血治疗，同时制定合理方案止血，止血后需预防再次大量出血。若出血时间较长，可能导致生殖道感染，出现发烧、阴道分泌物有异味，需及时就诊，在医生指导下合理用药，控制感染，避免导致不孕症发生。 异常子宫出血需排除生殖道恶性肿瘤，做妇科检查，检查阴道有无肿瘤、溃疡、异常血管，宫颈有无息肉、肿瘤，排除上述问题后，需做宫腔镜检查排除子宫问题。对围绝经期异常子宫出血，需排除输卵管癌，个别患者会出现阵发性阴道血性排液。围绝经期属于特殊时期，除情绪、心脑血管疾病表现外，恶性肿瘤发病率也增高，需引起重视。若异常子宫出血持续时间较长，则容易发生感染，应避免游泳、盆浴和性生活，减少生殖道感染。

功能性子宫出血分为有排卵性子宫出血和无排卵性子宫出血。因无排卵性子宫出血无明确激素水平波动，一般在无感染情况下不会发生腹痛，如果出血时间较长，合并感染，可能导致盆腔炎，从而产生腹痛。 有排卵性子宫出血，在卵泡发育过程中，由于激素水平波动，可能导致腹痛。尤其排卵期，因为卵泡排出会分泌细胞因子，导致腹痛。供血期间发生腹痛时，一定要明确腹痛性质，注意体温是否正常，阴道分泌物有无异味等异常情况，排除炎症。如果腹痛较长时间无法缓解，需进一步检查，排除肠道问题，以免耽误治疗时机。

子宫出血多久可止血，属于较复杂问题。青春期少女由于心理各方面不稳定，可能发生异常子宫出血，出血量较少、月经周期相对正常的患者无需治疗，通过知识讲解，调整心态，调整生活方式，可自愈。 若出血量较大，可能导致患者出现贫血，严重贫血需到有输血条件的医院就诊，必要时需输血治疗。若围绝经期女性，出血量较多，已影响正常生理功能，应及时救诊，一般需尽快止血。在医生指导下避免乱用药物，避免恐慌，排除器质性疾病后规范治疗。

如果绝经后出现阴道流血，应该引起重视。首先排除生殖道肿瘤，围绝经期发生恶性肿瘤机会较高，需阴道检查，明确有无阴道肿瘤、阴道异常血管。 宫颈癌发生率逐年增高，所以需谨慎检查，排除宫颈肿瘤。子宫内膜癌发生率逐渐增高，与饮食、环境污染关系较大，必要时需做宫腔镜或分段诊刮，进行病理检查明确诊断。此外，需排除有无接触雌激素类食物和化妆品类等外源性问题，如果存在，观察停用化妆品和食品后是否改善。如果没有改善，需及时就医，在医生指导下做进一步检查，排除恶性肿瘤。