马亮华

开胸术后伤口感染的症状，分为轻症、重症。轻症患者主要表现伤口局部红肿热痛，甚至流脓。重症表现为伴有发热、精神不振等全身症状。如出现这些症状，建议病人到专业的医院看门诊，由医生来评估。如果可以在门诊处理，就继续在门诊处理，如果医生评估感染较重，有必要住院治疗，甚至手术治疗。主要从皮肤的局部症状评估，如只是红肿，稍微有轻症，没有波动感，是较轻度的。如病人就诊时皮肤红肿已经很明显，且有胀痛，压下去有波动感，甚至有脓液流出，就是感染较重的。

开胸手术后伤口不愈合伴有脓肿形成，首先要到专科医院找专科医生处理，专科医生会根据创面的脓肿情况做相应的处理。首先把脓肿切开引流，留取创面分泌物培养，专科医生会根据脓肿的颜色、性状、味道，大概初步判断，感染到底是革兰氏阳性球菌，还是革兰氏阴性球菌，然后再选用较合适的药膏进行换药处理。比如革兰氏阳性球菌，常见表皮葡萄球菌，这时临床使用较多的是百多邦，即莫匹罗星软膏，这是唯一具有抗生素作用的外用软膏。如果是革兰氏阴性杆菌引起的感染，比如大肠埃希菌、绿脓杆菌（铜绿假单胞菌），味道较腥臭，铜绿颜色为绿色。可以选用聚维酮碘软膏，或含银的，像磺胺嘧啶银乳膏或银离子敷料，进行伤口处理。

开胸手术后感染的伤口一般不能自愈，都需要外科的干预才能够愈合。外科的干预要根据创面的具体情况，如果病人在家中出现伤口感染的症状，首先建议到专科医院处理，由医生来评估，不建议病人在家自行换药，因为可能会导致感染加重。到医院后，医生会评估伤口的情况，如只是局部红肿，无压痛，可以简单的换药，或用促进创面消肿的外用药膏，如聚维酮碘软膏、百多邦软膏，如果伤口有渗液，甚至有脓液需要把伤口切开引流，然后再用相应的药膏进行换药处理。

开胸手术后一般根据创面情况，如渗液的情况，来决定换药的时间和次数。如果是渗液较多，早期要每天更换敷料，如渗出少敷料干净，一般是2-3天换药一次。换药时可采用酒精或聚维酮碘溶液进行伤口消毒，然后更换敷料，或者可采用先进的敷料，如负压材料进行创面的封闭负压治疗，可以减少换药次数，可一周换药一次，因为这种负压引流会相对产生封闭状态，把切口与外界环境隔离开，可减轻创面的水肿。

伤口不愈合的原因要根据感染还是非感染。非感染主要是异物反应，还有脂肪液化引起来，感染是有脓性分泌物伴有发热。对伤口愈合不良的用药，医院主要有用百多邦、聚维酮碘软膏、含银敷料。百多邦主要针对革兰氏阳性球菌，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌；聚维酮碘软膏是消毒剂，比临床上用的聚维酮碘溶液的浓度高4-5倍，所以抑菌能力较强，主要针对革兰氏阴性杆菌；含银敷料，主要是银离子发挥作用，而且还有吸收渗液的效果。

开胸手术后伤口愈合的时间一般是8-10天，但小孩子生长能力较快，愈合时间稍快，一般是8-9天，老年人伤口愈合较慢，可能需要12天甚至到2周。特殊人群比如有糖尿病、营养不良、肝肾功能受损的患者，在伤口愈合方面会稍慢，建议2周后才拆线，特别是糖尿病患者，有皮肤微血管的微循环障碍，所以伤口愈合会稍慢，部分病人会超过2周伤口才会愈合。此类病人建议到专科医院去由医生评估伤口的愈合情况，然后根据具体情况进行拆线，避免过早拆线导致伤口愈合不良。

开胸手术后伤口感染首先要对创面进行处理。如果创面红肿热痛伴有渗液，甚至脓液，要留取创面分泌物进行培养。如果病人出现发热等全身症状，要经验性给予静脉抗生素治疗，创面培养结果出来再调整，选用合适的抗生素治疗。对于创面的处理，原则上要根据创面的具体情况选择不同的修复方式，开胸术后，尤其在心脏术后伤口愈合不良，有分步的临床经验，将这类患者的创面分成五类，第一类创面指伤口部分或全层裂开，但无胸骨外露或内固定外露；第二类是全层裂开后伴有胸骨或胸骨内固定外露，但无骨髓炎的表现；第三类是伴有骨髓炎的表现；第四类是胸骨全层裂开，但无纵隔感染；第五类是胸骨后有纵隔感染。对于一、二类伤口，主要采取创面的简单清创，直接缝合，如果皮肤张力过高，可以做临近的皮瓣转移。对于三级或四级缺口，因为考虑到胸廓不稳定，做完减张清创后，还要重建胸廓的稳定性，采用双侧胸大肌瓣转移填充，或胸骨内固定治疗。对于五类伤口含有纵隔炎，彻底清创后，因为人造血管外露，采用大网膜肌瓣包绕着外露血管，再采用双侧胸大肌瓣稳定胸廓。