靳国强

硬化性骨髓炎多见于儿童和青少年，平均发病年龄16岁，多发生于长骨干。长骨干一般指四肢骨上肢、下肢，更多见于胫骨、腓骨、尺骨等，下颌骨也可以发病，是一种缓慢进行的病变，病程可长达数年，症状较为隐匿。症状表现不明显，病变部位经常会有酸胀感和压痛，一般有中等程度的间歇性疼痛，持续时间较长，病灶处可以出现肿胀、压痛，主要是由于骨质增生造成。由于骨质增生造成骨内压力增高，所以可以引起上述症状，并且可以伴有窦道形成，窦道即皮肤形成小的破口，通过小破口可以向外流出脓液、死骨等，窦道不容易愈合，偶尔可以掉出小死骨块。如果死骨块掉出来或经过治疗以后，伤口可以暂时性闭合，但如果没有经过正规治疗，感染仍然还会存在。若身体抵抗力下降时炎症又复发，甚至可以引起急性发作，会出现全身发冷、发热、局部红肿的症状，经过切开引流或自行穿破或药物控制后，全身症状消失，局部症状也逐渐消退，伤口再次愈合，呈反复发作的特点。当全身状况比较差时就会发作，由于炎症反复发作，窦道不一定在同一个部位复发，每次产生窦道的位置不同，形成多处窦道，对肢体功能影响比较大，可以造成肌肉萎缩。反复发作可以造成骨质强度减弱，容易发生病理性骨折，即比较轻微的外力就会造成骨折，可以进一步形成肢体短缩和成角畸形。如果发病部位接近关节，还会有关节挛缩或僵硬。

硬化性骨髓炎通常采取中西医结合进行治疗，包括中药内服和外用。内服在医院常用的是内部制剂，骨炎托毒丸配合肿节风分散片口服。要根据具体情况来使用外用药品，没有窦道时一般用骨炎膏外敷，有窦道时用骨髓炎2号方进行熏洗。口服中药可以起到气血充盈、强肾健脾、活血化瘀、软坚散结的功效。简单来讲，中药内服可以增加全身抵抗力，并且可以使局部骨髓炎硬化病灶进行软化，再配合中药外洗可以做到内外兼治。西医主要采取手术治疗，如减压术、钻孔引流术，主要目的是去除髓腔内炎性肉芽组织，由于清除之后局部会形成空腔，可以在空腔内放置抗生素，这样可以在局部起到抗感染作用，并且局部放置高浓度抗生素，全身毒性小，抗感染效果更好，通过治疗伤口有希望愈合。主要做法为将病变区内增厚的骨皮质凿开，减轻骨髓腔内压力，打通并搔刮骨髓腔，清除骨髓腔内遗留的骨缺损，植入带蒂肌肉瓣，也可以采用持续的骨髓腔内冲洗或持续负压吸引，以期达到彻底治疗的目的。手术时需要注意的是必须把上下髓腔都要打通，使血供畅通，硬化骨两端髓腔往往存在不同程度的脓性液体和炎性肉芽组织。部分病人脓液特别少，经常容易被忽视，所以容易造成清创不彻底，清创不彻底里面还会残留有细菌，将来容易复发。在治疗过程中病人要保持心情愉快，增加营养，膳食最好是以清、淡、素、全为主，如米面要占每餐总量的1/3，副食蔬菜占1/3，水果占1/3，要避免吃荤或易产酸的食物，饮食还要做到三低，即低脂、低糖、低盐。

骨髓炎分急性骨髓炎和慢性骨髓炎，不同类型骨髓炎确诊方法不一样。急性骨髓炎起病比较急，全身的中毒症状比较明显，都有发热、高热，毒血症的表现，比较多见于长骨的两端，比如大腿骨、小腿骨的两端，两端会有剧烈的疼痛、胀痛、皮肤灼热、压痛比较明显，并且压痛是肢体环轴的压痛，就是前后左右都有压痛，伴有肌肉痉挛、关节屈伸不力、关节不能活动。化验的白细胞计数增高，或者中性粒细胞比例和中性粒细胞数也会增加，血红蛋白增高，在压痛处分层穿刺，就是一层层穿刺，能抽出脓液，就是确诊最好的最准确的手段。穿刺的时候，若是能抽浑浊的液体或者血性液体，把液体送到检验科，进行涂片检查，发现有脓细胞或者有细菌的时候，都可以确诊。急性骨髓炎一般在X光片上表现的会比较晚，都是半个月左右才能有所表现，磁共振可以帮助早期诊断。慢性骨髓炎都有急性发作史，包括有外伤造成开放骨折的病史，或者是因为骨折进行手术的病史，一般情况下，慢性骨髓炎全身表现不明显，体温有时候不升高，或者升高1℃-2℃，最典型的特点就是有窦道和死骨，就是皮肤上有小窦口一直往出流脓，或者从小窦口里往出排死骨，是最典型的特点，有这两点基本都可以确诊是慢性骨髓炎。

骨髓炎复查肯定指的是住院，或者是手术后来医院复查，分三方面： 1、见医生，医生要检查，检查骨头感染是不是稳定，有没有红肿热痛，包括手术伤口有没有渗液，是不是感染稳定，局部的症状体征来判断； 2、抽血化验检查，抽血化验常用的都是血常规、血沉、C-反应蛋白，这些指标需要住院期间，或者跟上一次的检查结果进行对比，看感染是加重了还是减轻了。骨髓炎的病人用药时间比较长，抗生素都会有不同程度的肝毒性和肾毒性，对肝肾都有损害，对于长期用药的人，化验还需要检查肝功能、肾功能，看有没有肝损害、肾损害，如果有的话需要换药物，换成损害少的，或者减少剂量； 3、最常用的影像学检查，影像检查最常用最便宜就是拍个片子，现在手术治骨髓炎都是采取外固定的方法，单纯的外框架固定，病情稳定，不用拍的频繁，3个月左右拍1次都可以，看骨质的修复情况，包括骨髓炎伴有骨不愈合，骨头愈合的情况。现在比较多的做骨搬移术，骨搬移术的病人复查，就是搬移的骨端对合端对合之前，每2-3周复查一次，当搬移端对合之后，可以减少复查次数，每3月复查1次都可以。病灶不大的病人，X光片看不清楚了，可以进行CT检查。

脓性指头炎顾名思义就是手指头，手指头尖的化脓性感染，主要在手指拇指的指腹远侧的皮下脓肿。并不是所有的指端感染都是脓性指头炎，与脓性指头炎不同，掌筋膜感染，并不是累及掌侧软组织，而脓性指头炎感染会扩散到指蹼的筋膜间隙内，引起筋膜间隙综合征。指端的感染有可能是非常表浅，只要表浅感染，不能叫做脓性指头炎，只有感染比较深在，才叫脓性指头炎。指端的特点就是有一个结构，叫骨皮韧带结构，骨皮韧带就是韧带把皮肤跟骨头连接到一块，骨皮韧带结构可以把皮肤和骨头之间的软组织，脂肪组织分割成很多小格，感染进到小格里面的间隙里面才能叫脓性指头炎。另外一个需要鉴别就是，脓性指头炎发病时间长了是不是会引起骨髓炎，因为脓性指头炎的软组织下面紧邻指骨，就是手指骨的末节，长时间的感染还容易引起手指的骨髓炎，需要X光片或者CT进行鉴别诊断。

骨髓炎抗生素的选择要根据致病细菌的种类，患者的情况还有用消炎药治疗的效果，化验取分泌物，做细菌培养和药敏试验的结果综合而选定。通过分泌物的培养或者血培养，能知道是哪一种细菌感染，并且做药敏试验，根据化验结果选择抗生素，是最准确的。没有培养出细菌，根据经验选择抗生素，要选择比较广谱、足量的，一般主张联合用抗生素药，要足疗程的应用抗生素，选择能覆盖革兰氏阳性和阴性的抗生素。比如用一代的头孢，头孢唑林，头孢西丁联合氨基糖甙类，如庆大霉素、阿米卡星，或者一代头孢联合喹诺酮类，环丙沙星、左氧氟沙星，通过治疗之后看效果。效果包括是不是红肿热痛减轻，抽血化验，查血沉和C-反应蛋白是不是指标有所下降，通过治疗有效，就继续用，如果没有效，就选择更高级别抗生素。比较高级别抗生素根据怀疑细菌种类，阳性菌感染选择替考拉宁和万古霉素，怀疑是革兰氏阴性菌感染的选择头孢他啶、亚胺培南-西司他丁或者美罗培南。

血源性骨髓炎是有希望能治好的，血源性骨髓炎也分急性和慢性，急性骨髓炎关键就是早期诊断，及时应用有效的抗感染药物和及时的手术治疗。首先要增强全身抵抗力，比如多吃富含蛋白质和维生素的食物，如果高热进行降温、补液，酸中毒需要纠正，经过全身的调整增强身体的抵抗力。再一个全身应用抗生素治疗，原则是选择有效的、联合、足量、足疗程的抗生素进行治疗，血培养或者分泌物细菌培养和药敏试验结果来选择抗生素，需要足疗程应用，用药4-7周，局部用夹板、石膏或者皮牵引，抬高患肢，保持功能位，制动可以防止畸形和病理骨折，并且有利于炎症的消退。如果经过治疗2-3天没有效果，需要及时进行手术治疗，用药的时候，也可以应用古老的中医，辨证施治。慢性骨髓炎需要手术和抗感染药物联合治疗，手术主要就是把感染灶进行彻底清理，清理之后肯定要遗留不同程度的骨缺损、皮肤缺损，也要采取相应的治疗，再结合有效的抗菌药物治疗，还是很有希望能治愈的。

急性骨髓炎治疗成功的关键就是早期诊断，按骨髓炎进行治疗，需要及时应用有效的抗生素，必要时及时的手术治疗。分三部分： 1、全身的支持治疗，加强全身营养，包括对症治疗，比如高热的时候需要降温，补液、纠正酸中毒，必要时需要少量多次输血，通过这些治疗，主要可以增强病人抵抗力，同时给予容易消化的含蛋白质和维生素比较多的饮食； 2、抗菌药物的应用，抗菌药的原则是采取有效、联合、足量、足疗程的抗生素，如果高烧的时候，血培养能培养出细菌，或者有分泌物的情况，可以取分泌物做细菌培养，有培养结果，根据培养结果选择抗生素，是最理想的，如果没有，只能按经验，一般情况下用药周期会比较长，需要用药4-7周，首先静脉输液3周，然后再改成口服3周，等到体温正常，包括化验白细胞数，血沉、C-反应蛋白都恢复正常以后，症状体征都消失以后2周再停药，用药周期会比较长。同时可以结合中药的内服外用，比如中药，骨炎通络丸口服，外用的骨炎膏； 3、局部治疗，可以用夹板、石膏或者皮牵引进行制动，需要抬高患肢，并且保持功能位，万一僵硬了，可以僵在功能位，防止畸形和病理骨折的发生，有利于炎症的消退，如果抗生素治疗2-3天仍然不能控制，需要及时进行手术，手术主要是钻孔减压，或者开窗减压。

慢性骨髓炎局部症状多，全身症状少，主要表现在局部。局部主要表现在肢体的增粗变形，包括骨骼的形状不规则，主要是因为骨头逐渐被细菌破坏，机体又修复，破坏和修复过程中容易造成增粗或者不规则的表现。表面的皮肤会变得菲薄，颜色发暗，就是色素沉着，会有多处瘢痕，形成窦道，窦道周围会有肉芽组织增生，高出皮肤的表面，窦道里面经常会有脓液往出流，并且有些小块的碎骨头叫死骨，也会从窦道往出排。死骨从窦道排出以后，炎症慢慢都会消退，伤口会闭合，伤口闭合以后，如果没有经过正规治疗，细菌在体内还会存留，逐渐细菌繁殖到一定程度，又会发作。慢性骨髓炎会反复发作，体质不好或者抵抗力比较差的时候，就会急性发作，急性发作期会有急性骨髓炎的表现，比如全身中毒症状就是疼痛、寒战、发热、局部红肿、压痛、流脓。急性发作和慢性期反复交替，时好时坏、时轻时重，急性发作情况下输液或者1年左右发作1次。急性发作的时候，原有的窦道口可以再行开放，或者从其它的地方再破溃形成窦道，排出大量脓液，有时候会掉出来死骨，掉了死骨之后又进入慢性期，就是急性慢性反复发作，多年窦道形成以后，20-30年以后甚至会形成皮肤癌。

慢性骨髓炎鉴别主要是以骨结核、骨梅毒还有骨肿瘤进行鉴别。 1、骨结核可以分为骨干结核或者骨的两端松质骨结核，骨干结核临床上比较少见，常合并其它部位的结核，死骨和窦道形成的比较少，经过适当的非手术治疗，就是经过药物治疗都能治好，很少需要手术治疗。慢性骨髓炎都会有死骨和窦道形成，而松质骨的骨结核，主要是以溶骨性破坏为主，一般不形成死骨，容易形成局部脓肿。骨结核X光片表现主要是显示骨小梁模糊不清，呈一致性的磨砂玻璃样改变，病变的骨头会比周围脱钙骨的骨质高，就是病变骨头密度高，周围骨头密度低。慢性骨髓炎是病变的地方密度低，骨破坏的密度低，周围它会有硬化增生，机体修复的表现形成比较多的硬化骨。鉴别比较困难的时候，需要借助细菌学和病理学检查，比如做细菌培养或者取组织做病理检查，只有通过这种情况鉴别； 2、骨的梅毒，骨梅毒X线片骨膜反应主要是花边状，呈花边状骨膜反应，很少形成死骨，抽血化验有血清的华氏反应或者康氏反应阳性； 3、骨肿瘤，常见的有3个：第一个是硬化性成骨肉瘤，没有感染病史，发展的比较快，疼痛比较厉害，主要是夜间痛会比较明显，化验血清的碱性磷酸酶会增高，X线片表现慢性化脓性骨髓炎骨膜反应总是由轻到重，就是骨膜反应越来越多，并且由模糊变得光滑，骨肉瘤的骨膜反应一开始层次比较清楚，均匀，随着病情的发展，会变得模糊，因为肿瘤要破坏骨头，慢性骨髓炎不会出现软组织的肿块，也不会形成肿瘤骨，骨肉瘤伴有比较快速增大的软组织肿块，骨膜反应呈放射状的骨针样，或者Codman三角绒毛状的骨膜增生，软组织肿块内可以见到钙化，形成肿瘤骨；第二个常见恶性肿瘤是骨肉瘤，多见于青少年，也会形成局部肿块，并且增大的比较快，X线片表现就是骨髓腔扩大，骨皮质呈葱皮样改变，骨膜反应呈洋葱皮样一层一层的，骨膜反应的密度比较低，并且比较细微，比较纤细，而骨髓炎的骨膜反应比较致密，密度比较高，片子上比较发白；第三个良性肿瘤，叫骨样骨瘤，主要好发部位在骨干，X线片病变部位可以看见局部比较广泛的骨皮质增厚，新生的骨皮质特别像慢性骨髓炎改变，但是骨样骨瘤不会形成脓肿，不会形成死骨，因为皮质比较光滑，骨膜反应偏向一侧，所以骨皮质增厚也偏向一侧，造成髓腔不对称性变窄，并且在骨增生的病灶中间是骨样骨瘤的病灶主要部位，叫巢穴的部位，形成一个圆形的或者卵圆形的透亮区，比较小，不会超过2cm，在2cm以下。