陶开义

左肺下叶小结节形成因素较多，如空气污染、雾霾、汽车尾气、工业废气、抽烟等，均可以导致肺部出现结节。结节的CT影像表现区别于正常组织结节灶，通常可在体检中发现。 对于肺上结节需要区别良恶性，如果是良性结节，如仅为空气污染、尾气、炭末沉着所致，可无需担心。如果结节是肿瘤所致，需要治疗。应根据结节大小、形态、病史等，综合考虑结节性质。如良性结节可无需担心，如果有恶性征象，可能需要手术治疗。

在体检时可能会发现肺部有很多结节，尤其现在体检的项目加上肺部薄层CT扫描以后，肺部结节检出率较多。CT检查可发现很多的结节，但不是所有的结节都为恶性。恶性结节存在恶性特征，比如有毛刺、分叶、空泡、胸膜牵拉或其它的恶性征象。总体而言，90%以上肺部结节为良性的结节，因此无需过于担心。 但是在发现结节后，很多人可能会较为慌张，认为所有的结节均为恶性。其实大部分结节都是良性结节，调查研究显示，90%以上检查发现的肺部结节均为良性，比如结节密度很高，甚至内部存在钙化，同样可以放心。而这种密度很高的钙化结节多半为良性，有时候低密度结节反而可能为恶性。

如果肿瘤生长在支气管管腔之内，刺激其管壁神经，可引起气道反射性咳嗽，特征是干咳，患者无法咳出痰液且会不停咳嗽，普通止咳药治疗效果并不明显。如果咳嗽超过1个月，或咳嗽时痰内有血丝，应引起重视，需要到医院治疗。如做气管镜检查、CT检查等，以判断是否为因为肺部肿块引起的咳嗽。咳嗽是支气管受到刺激后的反射动作。引起咳嗽的原因较多，比如支气管炎、感冒发烧、哮喘等。治疗主要以止咳为主，患者可以服用止咳药，甚至可服用抑制气道高反应药物。 如果排除肺上器质性改变，影像学检查均无异常，咳嗽可能为支气管炎、感冒咳嗽等引起。比如急性咳嗽，经过止咳药治疗，3周之内患者会有好转，慢性咳嗽3周以上会有好转。

胸腺瘤手术非常重要的原则是手术过程一定要保证肿瘤的完整性，因为最主要的手术后复发原因是肿瘤种植，从而导致局部胸膜转移，如胸膜腔转移。一旦有肿瘤破裂，脱落到胸膜腔内，可形成胸膜结节。 胸膜结节出现在不同的位置，患者可能会有不同的症状。比如结节较大，压迫心脏时可出现胸闷等表现；如果结节引起胸水，也会导致出现胸闷；如果侵犯肋骨，则可引起胸痛表现。大部分患者在将胸腺组织、周围脂肪组织全部切除后，治疗效果较为理想。部分患者会出现复发，需要注意定期复查CT。

如果右肺中叶有1.5cm的结节，需要引起重视。因为1.5cm实性结节有可能是良性肿瘤，也有可能是恶性肿瘤，应根据影像学检查加以确定。如果是良性肿瘤，边缘很光滑，随着时间变化没有大的变化，比如5年前发现结节，现在再复查CT发现结节没有任何变化，这样的结节可以判断是良性结节，没有必要立即处理。还有一些结节存在典型的恶性征象，比如有毛刺、分叶、胸膜牵拉、空泡或其它不良的征象，对于这样的结节考虑是恶性结节，需要立即进行手术治疗。 还有部分结节，有可能是炎症、结核所致，可能需要抗炎治疗，治疗后结节可能会消失。若发现1.5cm左右的结节，需要到医院找专业医生进行治疗，判断结节到底是否需要治疗及治疗方式。医生会根据CT影像特征，判断下一步治疗方案。

过去对于较大的胸腺瘤都是采取开放手术治疗，需用电锯将胸骨正中劈开，暴露胸腺组织。现在存在微创手术后，无需再劈开胸骨。 微创治疗存在两种手术方法，一种是从胸腔内进入，如从右侧进入，也可以从左侧进入，再利用微创手法将胸腺组织去除；另外一种为剑突下胸腺切除术，即可以从剑突下切口从下往上将胸腺组织完全切除。 剑突下胸腺切除术存在很多优势，若胸腺瘤体积较大，比如在3cm以上，由于解剖因素，开胸手术可能无法将肿瘤取出。但经剑突下切除时，5-7cm的肿瘤均可以切除并取出。

胸腺瘤手术之前需要控制症状，区分重症肌无力类型。如果只是眼肌型，而没有全身肌肉、呼吸肌受累的情况，术后患者可比较平稳度过。如果重症肌无力比较严重、肿瘤比较大，手术之后有可能发生比较严重的并发症，即肌无力危象。患者可能会需要呼吸机治疗，或可能无法脱离呼吸机，此时较为危险。胸腺瘤手术后重症肌无力是非常危险的表现，所以手术前需要做好判断，手术之后需要做好预防，以减少重症肌无力的发生。 胸腺是免疫器官，在成人之后胸腺组织退化，功能被其它免疫器官取代，没有免疫功能。重症肌无力与胸腺瘤是两种疾病，但又有重叠部分。20%左右的重症肌无力患者可能合并胸腺瘤，20%-30%的胸腺瘤患者会合并重症肌无力。而重症肌无力分很多类型，包括眼肌型或全身型，后者比较严重。