陈雷

肝门胆管癌手术正常情况下术后不应出现呕吐，如果出现呕吐，原因考虑是吻合口梗阻，比如狭窄、不是特别通畅，或者肠粘连，或者肿瘤侵犯腹腔神经。所以出现呕吐，一般首先病人不能再吃饭，可以下胃管，然后会给病人做造影明确诊断，根据确切病因进行治疗。 肝门胆管癌手术分为多种，最常见的手术实际上是做标准的、肝的半部分切除，然后把剩下肝脏的胆管和肠道，再重新做吻合。肠道吻合相对较复杂，要把肠道进行横断，然后把下面的肠道提到肝门部，和剩下的胆管进行吻合，然后再把近端肠道和远端肠道进行端侧的吻合。吃进的食物就可以通过重新的吻合口进入肠道，胆汁也可以通过胆肠吻合口的肠袢，即输入袢，进入肠道。

胆管癌手术根据胆管癌的部位不同，手术的方式也不同。比如肝内胆管细胞癌，手术方式主要为肝叶的切除，通常不需要进行胆肠吻合。而对于肝叶切除的患者，术后护理要点主要是观察引流管断面有无出血、胆瘘。此外需观察患者肝功能，比如患者是否出现脸黄、腹水等。 肝外胆管细胞癌的治疗可分为肝外胆管癌的切除、胆肠吻合等。肝外胆管下段癌需要进行的更大的手术，比如胰十二指肠切除，通常会有更多的吻合口，比如胃肠吻合口、胆肠吻合口、胰肠吻合口。术后需要密切观察吻合口，比如观察有无吻合口瘘、吻合口出血，如胃肠吻合口出血患者可能会发生吐血。而如果有胆肠或者胰肠吻合口瘘，引流管可能会出现胆汁样、米汤样物质，所以做完手术后应经常观察患者的引流管、体温。

在查体时，有时B超会提示肝部有阴影，或者肝部有结节，这些代表肝脏有一定病变。对于肝脏，这种病变最常见的原因可以分为以下几种： 1、良性疾病：比如肝血管瘤最常见；如果是囊性的，可以是肝囊肿，还有肝的局灶性、结节性增生，一种是肝腺瘤，还有的是肝脏炎性假瘤等； 2、恶性疾病：最常见的是肝肝细胞癌、肝内胆管细胞癌，以及其它少见的肝脏恶性肿瘤，或者是肝脏转移癌。 所以如果体检出现肝脏阴影，需要进一步检查，明确其到底是哪种疾病。如果是良性的，往往可以观察，多数不需要手术。如果是恶性的，需要进一步诊断，进一步治疗。

26mm的肝结节已经不是小的病变，首先对于其治疗的前提是明确诊断。一般最常见的是良性肝血管瘤，此外还有肝脏局灶性结节性增生，即FNH，还有肝脏腺瘤，这些都是良性疾病。如果是肝血管瘤，完全可以不用管、不用治疗。FNH如果明确诊断，也可以观察，但是对于肝腺瘤，26mm就需要进行手术切除。 除此良性疾病之外，26mm的结节也可是早期肝癌，或者肝内胆管细胞癌，或者其它少见的肝脏肿瘤。对于这些肿瘤，如果可以进行手术切除，或者进行局部消融，首选切除和消融。所以此结节具体怎么治疗，前提是明确诊断，然后根据诊断进行相应治疗。

肝门胆管癌发烧，如果是没有做过手术的发烧，可以认为是因为胆道狭窄、胆道梗阻，细菌在胆囊里入侵，引起胆管炎，具体处理方法如下： 1、给病人输有效的抗生素抗炎治疗； 2、进行有效的解除胆道梗阻的治疗，比如做穿刺、做上PDCD引流胆道，或者放支架解除梗阻，让胆道相对流出的较顺畅，这种发烧相对较容易控制；如果是没有存在感染的发烧，有时是因为肿瘤本身坏死，即癌性发热。 如果做完手术之后发烧，往往考虑是因为手术本身。肝门胆管癌要做胆肠吻合，考虑肠道里的肠内容物逆行反流，即逆行性感染，这种情况一般需禁食，给病人输抗生素，如果发作频繁，就要考虑是胆道吻合口狭窄，需要重新做手术，或者放支架治疗。

做手术时如果做胆道探查，会给病人放T管进行引流，防止胆瘘。到一定时间T管就可以拔除，T管拔除的指征如下： 1、时间指征，一般大于两周以上才可以拔出T管； 2、拔T管之前会进行闭管试验，把T管夹闭，夹闭之后看病人有没有出现腹痛、腹胀，或者引流管有没有流出胆汁；如果病人都没有上述症状，然后夹了T管之后没有任何不舒服、不发烧等，这时就可以考虑拔除T管； 3、有些T管是因为胆道损伤或者其它原因，需要长期支撑胆道，这时这种T管就需要维持较长时间，比如三个月、六个月，甚至有一年以上。这时T管的主要作用是用来支撑胆道，所以其拔除主要听医生的医嘱。

急性胆囊炎往往因胆囊管梗阻和细菌性感染引起，常分为结石性的和非结石性。治疗前首先要明确诊断，根据疼痛症状、实验室检查，如白细胞增高，配合影像学检查，确定是不是急性胆囊炎。诊断明确后要选择适当治疗方式，包括非手术以及手术。非手术治疗一般需嘱咐病人禁食，不能再吃东西，要予解痉、镇痛、消炎药物。手术治疗包括胆囊切除，如果胆囊炎症特别重，会做经皮经肝穿刺胆囊引流术，或者胆囊造瘘术。如果出现急性胆囊炎症状，比如腹痛、发热，一定要及时到医院进行诊治，不要私自用药。

大部分肝血管瘤本身不严重，不需要特殊治疗，只需要定期随访观察。如果短期之内迅速增大或者产生明显症状，需要及时就医。肝血管瘤是现在查体经常会发现的肝脏的一种良性疾病，确切病因并不特别清楚，一般认为跟基因有关。大部分肝血管瘤没有症状，对人体也不会产生危害。 一般肝血管瘤难自行消退，只会慢慢生长。只要血管瘤长的不是特别快，或者不压迫到周围血管、周围胆道、胆管等结构，一般不会产生严重危害。现在在临床上对于肝血管瘤主要是观察，因为没有确切的药物或者其它物理治疗方法，但是需要提醒的是一定要明确诊断是肝血管瘤，不要把其它，比如早期肝癌或者肝腺瘤等误诊为肝血管瘤。

胆囊癌本身的发病率并不高，目前我国胆囊癌的发病率在1/100000左右，即十万个人中才可能会有一人患胆囊癌；而胆囊癌本身的发病率占所有癌的1%左右，即100个癌症患者中可能仅1个胆囊癌患者。 虽然胆囊癌的发病率并不高，但在部分人群中发病率相对比别人高的多，最常见于胆囊结石的患者。如果胆囊结石直径超过3cm，其胆囊癌的发病率比胆囊结石直径在1cm以下的患者高10倍以上；而部分胆囊腺瘤患者也会发生癌变，几率约为10%。 所以对于存在基础疾病的患者，建议经常进行复查。如果胆囊壁增厚或者息肉增大，则建议及时就诊，早期进行手术。

一般临床上认为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，都可以做根治性手术，等到了Ⅳ型，就很难做根治手术。对于肝门胆管癌，只要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，只要没有血管侵犯，而且没有肝内广泛转移，都可以考虑做根治性切除， 肝门胆管癌在临床上根据侵犯左右胆管的部位，一般分为四型，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型。Ⅰ型只是在肝总管，没有侵犯的左右肝管，Ⅱ型是刚到左右肝管，Ⅲ型侵犯一侧左肝管或右肝管，Ⅳ型是Y型，左右肝管都被侵犯。 还需要看血管有没有受到侵犯，因为胆管和肝动脉，以及门静脉较近。如果是晚期的，就会侵犯血管，虽然可以做血管切除，但是往往较难做到根治性，具体能不能做，还要请主管大夫决定。