陈雷

胆管可分为肝内胆管、肝外胆管，如果是肝内胆管发生癌变，即肝内胆管细胞癌；如果是肝外胆管发生癌变，又根据肝外不同部位，分为肝门部胆管癌、胆管中段癌以及胆管狭窄癌。对于此类胆管癌，需进行相应影像学检查明确部位，并根据不同部位进行手术，具体如下： 1、肝内胆管细胞癌：可进行肝叶切除； 2、肝门部胆管癌：通常需要进行切除胆管，甚至需切除一半肝，再进行胆肠的吻合； 3、胆总管中段癌：处理相对简单，将病灶切除后再进行胆肠吻合即可； 4、胆总管下段癌：除病灶外，可能还需要切除一部分胰腺、胰头，此时手术相对比较复杂。

大部分肝血管瘤本身不严重，不需要特殊治疗，只需要定期随访观察。如果短期之内迅速增大或者产生明显症状，需要及时就医。肝血管瘤是现在查体经常会发现的肝脏的一种良性疾病，确切病因并不特别清楚，一般认为跟基因有关。大部分肝血管瘤没有症状，对人体也不会产生危害。 一般肝血管瘤难自行消退，只会慢慢生长。只要血管瘤长的不是特别快，或者不压迫到周围血管、周围胆道、胆管等结构，一般不会产生严重危害。现在在临床上对于肝血管瘤主要是观察，因为没有确切的药物或者其它物理治疗方法，但是需要提醒的是一定要明确诊断是肝血管瘤，不要把其它，比如早期肝癌或者肝腺瘤等误诊为肝血管瘤。

在查体时，有时B超会提示肝部有阴影，或者肝部有结节，这些代表肝脏有一定病变。对于肝脏，这种病变最常见的原因可以分为以下几种： 1、良性疾病：比如肝血管瘤最常见；如果是囊性的，可以是肝囊肿，还有肝的局灶性、结节性增生，一种是肝腺瘤，还有的是肝脏炎性假瘤等； 2、恶性疾病：最常见的是肝肝细胞癌、肝内胆管细胞癌，以及其它少见的肝脏恶性肿瘤，或者是肝脏转移癌。 所以如果体检出现肝脏阴影，需要进一步检查，明确其到底是哪种疾病。如果是良性的，往往可以观察，多数不需要手术。如果是恶性的，需要进一步诊断，进一步治疗。

26mm的肝结节已经不是小的病变，首先对于其治疗的前提是明确诊断。一般最常见的是良性肝血管瘤，此外还有肝脏局灶性结节性增生，即FNH，还有肝脏腺瘤，这些都是良性疾病。如果是肝血管瘤，完全可以不用管、不用治疗。FNH如果明确诊断，也可以观察，但是对于肝腺瘤，26mm就需要进行手术切除。 除此良性疾病之外，26mm的结节也可是早期肝癌，或者肝内胆管细胞癌，或者其它少见的肝脏肿瘤。对于这些肿瘤，如果可以进行手术切除，或者进行局部消融，首选切除和消融。所以此结节具体怎么治疗，前提是明确诊断，然后根据诊断进行相应治疗。

很多其他部位的肿瘤最后都可以转移到肝脏，比如胃肠道、胰腺、乳腺、泌尿系的肿瘤，甚至肺癌等，都可以转移到肝脏。一般转移到肝脏就说明肿瘤已到晚期。但即使是晚期，也并不代表没有救。对于肝脏转移癌，如果原发灶可以有效控制，可以考虑进行手术或消融治疗，但是要根据转移的个数、转移的部位以及肝功能进行判断。如果转移部位较少，肝功能较好，可以手术切除或消融。但是如果转移多，无法完全切除，也可以在新辅助化疗，让肿瘤缩小之后再考虑手术切除或者消融治疗。胃癌或结肠癌的肝转移治疗后，病人存活5年、10年以上的大有人在，所以肝转移癌并不代表一定无药可治。

多数人在体检时，B超会发现肝脏上有囊肿，囊肿的大小不定，因为现在B超机器越来越精细，发现的囊肿越来越小，过去可发现2cm以上的囊肿，现在有时会发现小于1cm的，有时体检报告零点几公分，都可以给报出来。 大部分的肝囊肿都是单纯性肝囊肿，这种囊肿不需要治，不会产生症状，也不会产生癌变。所以对于这些囊肿，往往是观察即可。至于多大的囊肿才需要治疗，临床上没有明显界限。一般认为如果囊肿大于10cm以上，或者囊肿因为较大，压迫到周围器官，比如压迫胃，或者压迫胆道等，给病人产生一定症状时，再考虑进行治疗。可以进行穿刺治疗，穿刺之后在里面输入无水乙醇，毁损其内膜，更彻底的治疗是腹腔镜下开窗引流进行治疗。

如果胆囊癌病人晚期出现呕吐，处理如下： 1、让病人不要再吃饭，因为吃东西吐的会更严重； 2、如果吐得比较厉害，会给病人下胃管，称为胃肠减压，主动把胃液抽出，减轻患者呕吐情况； 3、更重要的是会给病人做水溶性造影剂，进行上消化道造影，看是不是胃肠道存在机械性梗阻；如果存在机械性梗阻，有时还可以考虑做胃空肠这种短路治疗，让胃液能通过新做的人工短路吻合口排下去，就不会导致呕吐。 癌症本身会分泌激素样物质，引起患者食欲不振、呕吐，若胆囊癌有转移，淋巴结压迫到消化道，也可以引起呕吐，或者癌症有时到晚期会侵犯支配胃肠道神经，也会导致病人的呕吐。

肝门胆管癌手术正常情况下术后不应出现呕吐，如果出现呕吐，原因考虑是吻合口梗阻，比如狭窄、不是特别通畅，或者肠粘连，或者肿瘤侵犯腹腔神经。所以出现呕吐，一般首先病人不能再吃饭，可以下胃管，然后会给病人做造影明确诊断，根据确切病因进行治疗。 肝门胆管癌手术分为多种，最常见的手术实际上是做标准的、肝的半部分切除，然后把剩下肝脏的胆管和肠道，再重新做吻合。肠道吻合相对较复杂，要把肠道进行横断，然后把下面的肠道提到肝门部，和剩下的胆管进行吻合，然后再把近端肠道和远端肠道进行端侧的吻合。吃进的食物就可以通过重新的吻合口进入肠道，胆汁也可以通过胆肠吻合口的肠袢，即输入袢，进入肠道。

胆道梗阻患者的大便呈白色。正常大便颜色呈黄色，主要是由于胆汁中的胆红素排泄到肠道后，在结肠经过细菌的分解代谢，最后会产生粪胆原，表现为黄色。如果胆道被梗阻，胆汁无法排泄，粪便中没有粪胆原，所以大便颜色会变浅，类似于白陶土。 如果出现此类情况，通常提示胆道内发生梗阻。同时因为胆汁无法排泄，有时会逆行入血。患者除了大便颜色变浅外，还可能会出现皮肤、眼白发黄。

多数胆道疾病治疗时可能需要进行胆肠吻合，比如多发性肝内胆管结石、胆道肿瘤，或者先天性的疾病，比如胆总管囊肿等。 胆肠吻合通常是肝胆管、胆总管、胆囊和肠道进行吻合，多数选用空肠进行吻合，少数情况下选用十二指肠进行吻合。吻合后最主要的问题是早期部分人可能会出现吻合口的愈合不良，导致出现胆瘘，患者的胆汁漏到腹腔。如果有引流管将胆汁及时引出，则不会有太大问题；而如果胆汁漏到腹腔，则可能会继发感染。长此以往可能引发并发症，比如胆肠吻合口狭窄。出现胆肠吻合口狭窄后，患者还可能会出现逆行性感染，即由于肠道内容物进入胆道并引起发烧。