陈轶

伪膜性肠炎也称为抗生素相关性肠炎，多是在应用抗生素后导致正常菌群失调，难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖，产生毒素而导致结肠、小肠急性黏膜坏死，纤维素渗出性炎症，黏膜表面附有黄白色或绿色伪膜。 病情可轻可重，严重病例可致死亡，大多发生于老年人、体弱、免疫功能低下及创伤术后长期使用抗生素尤其是广谱抗生素的患者。这类疾病多见于抗生素治疗4-10天，或在停用抗生素1-2周内出现，主要发生于结肠，也可以累及小肠。常见的症状是腹泻，轻者每日有2-3次，重者1日可以达到30次，表现为水样泻，部分患者排的粪便还有斑块状伪膜。 患者表现有腹痛，大多位于下腹部，呈钝痛、绞痛，伴有腹胀、恶心、呕吐、发烧。严重的患者还可以出现中毒性巨结肠、肠麻痹、穿孔、水电解质失调。

肠炎有很多种，包括细菌性、病毒性、寄生虫等感染引起，或菌群失调、小肠吸收不良、肠易激综合征等。针对病毒性菌群失调、小肠吸收不良、肠易激综合征等引起的肠炎，如病情不严重，腹泻次数只在3-5次，无黏液脓血便、无腹痛、无频繁呕吐、无发热。 建议可以通过休息，注意饮食，避免刺激、辛辣、生凉食物，一般3-5天病情可自行恢复。而细菌和寄生虫感染引起的腹泻，建议尽早到医院就诊，行相关检查，明确病因，给予对症治疗。

沙门氏菌是1885年Salmon分离的猪霍乱杆菌，由于这一发现在研究中的贡献大，便命名为沙门氏菌属。本属细菌绝大多数成员对人和动物都有致病性，能引起人和动物的败血症与胃肠炎、流产，并能引起食物中毒，是人类细菌性食物中毒的最主要病原菌之一。根据其致病范围可分为三大类群： 1、专门对人致病，如伤寒沙门氏菌、副伤寒沙门氏菌，分为甲型、乙型、丙型； 2、引起人类食物中毒，如伤寒沙门氏菌、猪霍乱沙门氏菌、肠炎沙门氏菌、纽波特沙门氏菌； 3、专门对动物致病，很少感染人，如马流产沙门氏菌、鸡白痢沙门氏菌，致病性最强的是属伤寒沙门氏菌。人类感染鼠伤寒沙门氏菌主要表现为食物中毒或急性胃肠炎症状，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐，粪便呈水样或糊状，有腥臭味，可以看到脓血，粪便检查可以看见红细胞和白细胞。 由于患者频繁呕吐及腹泻，会造成脱水、电解质和酸碱失衡，严重可以造成急性循环衰竭、肾功能衰竭和中毒性休克。在治疗上要给予肠道传染病的隔离，直至体温正常后15天再解除隔离。要给予补液，补液的液体要含有盐水、葡萄糖，要注意电解质平衡。要给予抗生素治疗，抗生素推荐使用第三代喹诺酮类药物，如莫西沙星、左氧氟沙星和第三代头孢菌素。要对症处理，患者腹泻严重时可以给予蒙脱石散收敛，可以给予肠道益生菌，促进肠道菌群恢复。

通常呕吐出现黄色的液体和胆汁，提示呕吐液里面含有胆汁。遇见这种情况要具体分析，要看患者是否为育龄期妇女，注意是否有妊娠、呕吐。胃炎是否合并有胆汁反流，这种情况往往与饮食不健康造成胃黏膜急性损伤有关。饮食不健康造成胃液、胃酸分泌增多，频繁呕吐，造成胆汁反流。 还有一种是消化道溃疡并幽门不全梗阻，十二指肠液和胆汁会反流到胃内，也可以出现呕吐黄色胆汁的情况。胃癌也可以出现呕吐黄色胆汁，肝脏疾病、肝功能损害会伴有胃黏膜损伤，出现呕吐及胆汁反流排空障碍。这种情况也可以出现呕吐黄色胆汁，肾脏疾病，肾功能不全，毒素潴留，可以造成胃十二指肠黏膜损伤、胆汁反流和排空障碍。

目前根除幽门螺杆菌的首选治疗方案推荐是含有铋剂的四联疗法，一种强效抑酸药加铋剂还有两种抗生素，抑酸药如埃索美拉唑、兰索拉唑、艾普拉唑、雷贝拉唑等，铋剂如枸橼酸铋钾、果胶铋等，抗生素目前推荐的是阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四环素、呋喃唑酮。甲硝唑和克拉霉素近几年耐药率在逐年增高，所以在选择治疗方面要避免这两个药物同时选择使用。 左氧氟沙星是作为二线或补救治疗方案用药，或对阿莫西林过敏的人群选择使用，虽然上述根除治疗的成功率可以达到80%以上，但由于耐药率增高，仍然有部分患者根除不能成功。

1982年马歇尔和华伦首次从慢性胃炎和消化性溃疡患者的胃黏膜组织中分离并培养出幽门螺杆菌。目前已经明确幽门螺杆菌与慢性胃炎、消化性溃疡、黏膜相关淋巴组织、淋巴瘤及胃癌的关系密切。所以根除幽门螺杆菌对上述四种疾病的治疗和预防意义重大。幽门螺杆菌通过释放的炎性因子及其诱导宿主产生的免疫反应，引起胃黏膜损伤，还造成胃肠外其脏器损伤。 目前根除幽门螺杆菌的首选治疗方案是含有铋剂的四联疗法，一种强效抑酸药加一种铋剂、两种抗生素。抑酸药如埃索美拉唑、兰索拉唑、艾普拉唑、雷贝拉唑等，铋剂如枸橼酸铋钾、果胶铋，抗生素有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四环素、呋喃唑酮。左氧氟沙星作为二线或补救治疗方案用药，或对阿莫西林过敏的人群使用，甲硝唑和克拉霉素的耐药率在逐年增高，目前在选择治疗方面，要避免两个药物同时使用。

幽门螺杆菌对抗生素耐药性的增加已经严重影响传统治疗方案的疗效，所以幽门螺杆菌疫苗的推出迫在眉睫。幽门螺杆菌的疫苗主要分为全菌疫苗、基因工程疫苗，活载体疫苗和DNA疫苗。全菌疫苗是产生高效的局部黏膜免疫应答，但抗原成分比较复杂、副作用大、费用较高，不适合大量培养推广。基因工程疫苗是pH疫苗的主攻对象，优点是重组蛋白抗原，建立针对黏附素等抗原的免疫保护机制，虽然还在研究阶段，但是未来的主流。 活载体疫苗目前发现异源活载体，但系统技术不足，表达量太低，难以达到理想的结果。DNA疫苗是核酸疫苗，主要保护抗原及真核表达载体构成，可诱发机体产生全面的免疫应答，从而有预防幽门螺杆菌的作用。目前上述疫苗尚在研发中，国内没有疫苗。

碳13呼气试验是用来检测现症是否有幽门螺杆菌感染。检查要求患者在检查前1个月内禁服抗生素，尤其是广谱抗生素，质子泵抑制剂，如埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑这类药物，还有铋剂，目前市场上常用的铋剂有胶体果胶铋、酒石酸铋剂。还有部分中草药如丁香花、蒲公英等中草药对幽门螺杆菌有抑制作用。在检查前要求空腹3个小时，用温水完整口服1颗胶囊，即碳13呼气试验的试剂，静坐15分钟后，向专用的呼气袋吹气，留取样本，再将呼气袋放入专用检测仪检测即可。 碳13呼气试验主要用于检测是否现症有幽门螺杆菌感染的患者，这类患者常见于慢性胃炎、消化性溃疡或有消化道肿瘤。症状表现为腹胀、腹痛、嗳气、反酸，甚至消瘦、贫血，这类患者建议做碳13呼气试验。

直肠肿瘤分为良性和恶性肿瘤两种，直肠良性肿瘤常见于直肠息肉。息肉指黏膜表面的隆起性病变，位于肠壁第一和第二层，病理分型有腺瘤样息肉、炎性息肉、增生性息肉。生长于黏膜下的肿瘤，常见于平滑肌瘤、血管瘤、脂肪纤维瘤，直肠恶性肿瘤即癌症，病理类型有腺癌、类癌、间质瘤。直肠肿瘤早期没有症状，往往在肿瘤增大以后才有症状，通常表现为大便性状改变，如大便变细、大便带血。有部分患者可以出现肛门口紧迫感。伴随症状还可以出现消瘦、贫血。 直肠息肉目前基本上可以在内镜下切除，但对于＞2cm的肿瘤和黏膜下肿物，也可以采取内镜下黏膜剥离或大块黏膜切除的手段来切除病变。对于大的肿瘤，因为癌变程度相对比较高，术后得注意有没有切除干净，肠外有没有转移情况。另外还可以考虑手术。目前手术基本上可以选择腹腔镜下切除或传统手术。

急性肠炎常常表现为剧烈腹痛，腹痛往往位于脐周，呈阵发性绞痛、钝痛，可以向下腹部、腰部放射，可以合并有腹胀、恶心、呕吐、发烧，腹痛往往是因为肠管痉挛导致。 若出现剧烈腹痛，要减少摄入生凉食物，避免刺激性食物。可以通过按摩、热敷缓解。如果没有缓解，可以选择药物治疗。药物目前选择的有阿托品和山莨菪碱注射液肌注。但用这两个药的过程中要询问病史，患者是否有前列腺肥大，有前列腺肥大患者要尽量避免使用这两个药物。