陈茹

乳腺癌保乳手术切除干净的概念就是原发病灶要切除干净，首先主要的原发病灶一定要切除，但这样还不够，还要把病灶周围一定范围的正常乳腺组织一并切除。手术当中一并切除的正常乳腺组织的边缘需做标记，术中送病理检查以确认切缘是否干净。 如果术中病理表明第一次没切干净，还要进行第二次扩切。第二次扩切后的切缘仍需再送去做病理检查，就像荷包蛋的蛋黄是原发肿瘤病灶，蛋白就是边缘，边缘切多宽，手术医生在术中需要进行验证。如果术中切缘病理回报为阴性，也就是切除干净，保乳手术才得以完成。

乳腺癌保乳手术后哺乳是两个特征：保乳手术后、乳腺癌患癌后能不能哺乳。患者有生育需求，而且已经完成生育，首先要保证肿瘤学上是安全的，经过保乳手术后，如果切缘阴性又经过术后放疗、化疗，病人肿瘤达到临床缓解程度，这时乳房局部安全，乳管也可以哺乳。 保证肿瘤学安全的原则，只要导管开放、病人激素水平正常、能排出乳汁，保乳手术后可进行哺乳。只是哺乳之前，或者生育之前，或者怀孕之前，应该跟临床医生以及产科医生共同商讨生育的规划以及哺乳规划，这样保乳术后哺乳才能得到实现。

乳腺癌根治术是乳腺癌根治手术的名称，早些年乳腺癌根治术是乳腺癌手术的主要方式，是针对乳癌患者采取的常见外科治疗手段，也是早年乳腺癌首选治疗方案。根治术范围是将整个患病乳腺连同癌瘤周围5cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸大小肌，以及筋膜、腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除。 目前常用的是改良根治术，改良根治术是目前最常用的方法。与根治手术的区别在于不切除胸大小肌，也不切除胸大小肌后方的筋膜，只清除胸大肌前筋膜的范围以及腋窝淋巴结，锁骨下淋巴结不予切除。

首先要了解前哨淋巴结的概念，前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的特殊淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结。前哨淋巴结作为阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散的屏障，临床意义已经受到了人们的重视。原则上来讲，默认前哨淋巴结如果没有转移，后续的站次淋巴结没有转移。当然有一定的非常低比例的跳跃性转移的文献报道。但在临床研究中，前哨淋巴结如果没有转移，不进行后续淋巴结的清扫，安全性已经得到很多大规模的临床研究认证。由于前哨淋巴结活检进入了乳腺癌治疗的领域，这些年来，乳腺癌术后上肢淋巴水肿的比例以及严重程度已经大大降低，这是个值得推荐的手术方式。 在进行前哨淋巴结活检的时候，要严格掌握手术的适应症，对于临床没有怀疑淋巴结转移的病人，才进行前哨淋巴结活检。对临床怀疑有腋窝淋巴结转移的病人，当然也可以做前哨淋巴结活检。但经过证实前哨淋巴结有转移以后，应严格进行腋窝淋巴结的清扫，这样可减少淋巴结活检的安全和推广，在临床上才能得到非常严谨和客观的验证。

乳腺癌局部肿块要切除，还要切除一定安全切缘，所以乳腺缺损较大。如果缺损范围不超过20%，通过一定缝合、一定位移能满足外观和原来一样，或者外观不受较大改变。肿瘤整形外科在肿瘤安全切除的程度上，通过整形外科的原则和技术去使乳房手术达到外观尽量美观。如果保乳手术中切除体积＞50%或者在20%-50%之间，一定要用肿瘤整形外科技术，通过局部容积置换、容积位移，可满足手术外观较美观的效果。如果缺损过大，也可通过局部轴形皮瓣转移，比如背阔肌局部皮瓣或者侧胸壁带蒂血管所支配的组织瓣去填补缺损。通过肿瘤整形外科技术，可让保乳手术以后外观基本达到原来的样子。

对于做了保乳手术的病人来说，一方面庆幸自己的乳房得到保留，另一方面又特别担心手术以后会复发。因此，密切的随访和复查以及规范时间的随访和复查必须要进行。在病人保乳手术以后的随访当中，如果发现复发或者怀疑复发，首先要确诊。患者可通过局部穿刺和活检确认是否复发，然后再讨论复发以后应该怎么办： 1、如果确诊是复发，先不要惊慌，也不要恐慌，可以先作为一个局部问题来解决，可和医生商讨，复发以后的病灶如果比较局限，能够达到二次保乳手术的适应症，可再选择保乳手术； 2、如果因为保乳手术以后的复发恐惧，病人再不能接受保乳手术，通过局部的乳房切除术以及局部的淋巴结来进一步处理，也能达到局部的根治； 3、后续的治疗可通过上一次治疗病灶病理学、组织学分级、分子分型的对比来综合讨论下一步的治疗方案。保乳手术后复发如果只是局部的复发，且没有全身的复发和转移，也并不是没有治疗方案，所以患者不要惊慌，第一步先咨询临床医生。

乳腺皮肤像橘皮样的病变，即所谓的橘皮征。乳腺皮肤表现的像橘子皮一样，因为乳腺癌癌块或者癌肿侵犯到乳腺的皮下淋巴管，皮下淋巴管被肿瘤细胞阻塞，或者乳腺中央区被肿瘤细胞浸润以后，使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管回流受阻以后淋巴液会积聚在淋巴管，使局部皮肤变厚、毛囊口就扩大或者毛囊口深陷。 这样的局部表现像橘子皮一样的特征，所以称为乳腺橘皮样改变。一般病人能自己发现橘皮样改变，一旦发现有橘皮样改变，应该提示局部晚期乳腺癌，应尽早就医。

炎性乳腺癌是一种罕见的特殊类型乳腺癌，不是炎症，但是肿瘤特点如急性乳腺炎改变，表现为乳腺弥漫性增大。乳腺皮肤红、肿、热、痛，容易误诊为急性乳腺炎。有大概50%的炎性乳腺癌患者摸不到肿块，经过病理诊断发现脉管内多发癌栓，而诊断为炎性乳腺癌。 大部分患者在诊断时发现有腋窝或者合并锁骨上淋巴结转移。炎性乳腺癌发病率约占全部乳腺癌的大概2%，发病平均年龄要偏年轻，而且病程进展快、预后较差，转移发生率高达30%-40%，这类患者五年生存率较低。所以在日常生活中如果发现乳房红肿，除考虑急性乳腺炎之外，千万不要忽略还有炎性乳腺癌的可能，尤其对于年轻患者。

乳腺癌保乳手术指征严格的定义是单发肿瘤最大径＜3cm，钼靶在影像学中没有广泛的沙粒样钙化以及皮肤侵犯，肿瘤距离乳晕距离＞2cm，而且有相对的禁忌症，如果有家族史的病人还要慎重考虑保乳。 由于近年医学发展，尤其欧美国家的病人，如果乳房体积较大，肿块＞3cm，通过新辅助化疗，把乳癌肿块打小，缩瘤以后再进行保乳，或者乳房体积较大，通过扩大切除范围，乳房外形能达到较好的外观特征，这样的病人也可保乳。所以通过现代医学进步，保乳手术指征在适当放宽，但是要把握具体的禁忌症。