陈爱凤

结核性胸膜炎可能复发，但复发需要一定条件，如一次疾病治愈后，在年纪增大或某时间段特别疲劳或伴其它情况出现身体免疫力下降时，可能会出现细菌再感导致复发，复发后症状同以前一样，如突发胸痛，部分患者没有从胸痛开始，而是出现活动后气急或者发现人逐渐消瘦，部分患者半夜时出现流冷汗，出现咳嗽、咳痰甚至刺激性干咳。患者可能并非为单纯结核性胸膜炎同时伴肺结核，可能出现咯血、咳脓痰，需及时至医院就诊。 但如果抵抗力较好或平时作息及饮食较规律，结核不一定会复发。很多人在年轻时，曾患肺结核但不自知，体检拍片时发现肺里存在钙化点，向医生咨询时得知可能以前患肺结核，因机体免疫力较强已经自愈。

结核性胸膜炎主要针对病因进行治疗，要进行抗结核治疗。抗结核治疗主要应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等四种药物进行四联抗结核治疗。除药物治疗外，当患者胸水量较多时需进行抽液，通畅引流是非常重要的治疗措施。如果仅靠药物治疗，而不将胸水抽出，治疗效果也会欠佳。 部分结核性胸膜炎患者出现胸痛，如患者疼痛非常剧烈，可以使用止痛药物改善症状。临床要求结核性胸膜炎患者尽量加强营养摄入，如高蛋白、易消化食物；保持规律作息、改掉不良习惯，如戒烟及避免熬夜。 治疗疗程应听从医生安排，目前临床要求治疗持续9-12个月，直到复查胸腔B超中无异常积液、患者情况比较稳定时，由医生判断能否停药，停药后建议患者能够规律生活。

弥漫性间质性肺疾病由不同原因及病理基础引起，如特发性肺间质性纤维化，即IPF，早期及时进行干预，预后较好，如果诊断时属于偏后期，很多患者可能在3-5年时，病情出现进行性加重。现阶段临床有较好药物抗肺纤维化治疗后，患者生存期比原来延长。除弥漫性间质性纤维化引起咳嗽、咳痰症状的改善，肺功能下降程度都会降低，活动耐力增强且肺部影像较为稳定。 其它原因如药物引起的弥漫间质纤维化，停药后不再有药物继续伤害，经过积极治疗，可以维持稳定。还有部分患者由结缔组织疾病引起，如系统性红斑狼疮，将结缔组织疾病控制后，针对间质纤维化进行治疗，患者的病程可以维持较长时间。吸烟人群停止吸烟后进行针对治疗，预后较好，所以应及早戒烟。

弥漫性肺间质纤维化症是否需要住院治疗需根据疾病原因、患者病情确定。特发性肺间质纤维化弥漫范围较广，患者早期出现气急、干咳，但不严重时，可通过门诊用药治疗，氧分压较低时自备制氧机在家吸氧，称家庭氧疗。因药物引起，患者检查后，发现该病变，将药物原因撤除后进行对症治疗，症状改善后可回家进行家庭调理。由结缔组织疾病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等引起，针对原发疾病治疗后，再针对肺结核纤维化治疗。如果晚期患者持续氧饱和度较低，稍微活动气急较明显，甚至难以维持生活，此时应于医院治疗一段时间后，在家庭准备制氧机情况下，可回家进行家庭氧疗。 并非所有弥漫性间质纤维化均需治疗，要根据病情轻重判断。康复期可在家里进行自我调理，如使用药物、吸氧、家庭饮食及家人支持等。通常待在家人身边对有利于患者心情改善，患者在维持生活状态下，可于家中治疗。

胸腔积液的颜色，根据不同病因决定，漏出液多由于心衰、低蛋白血症导致，此时胸水颜色为淡黄色、透明较清亮。 渗出液也根据不同原因而不同，如肺炎旁胸腔积液，可能为淡黄色或颜色微浑浊，抽取时感觉微黏稠感。如果把胸腔积液拿去化验，其中的蛋白含量、炎症指标会升高；结核性胸膜炎中部分患者的胸腔积液也是黄色，但也有可能为血性。如果胸腔积液呈暗红血色，肿瘤可能性较大。受外伤后，即肺挫伤，胸膜腔受到影响，抽出的积液可能为红色，甚至有时为鲜血；胸腔血管破裂，抽出积液可能是鲜血；临床可见如牛奶般胸腔积液，称乳糜胸，多由于淋巴管炎引起；脓胸时抽出的胸腔积液类似于脓液伴臭味，此时属于细菌引起，积液较臭、较脓、颜色较黄且黏稠。

胸腔积液是否严重要根据病因决定，正常情况下人体胸膜腔内仅有3-5ml液体，主要为润滑作用，该部位水增多的原因是流出障碍胸水增多，主要根据病因决定。肺炎出现肺炎旁积液，普通肺炎用消炎药后肺炎可痊愈，胸腔积液自然治愈。结核性胸膜炎经过规范抗结核治疗、作息时间调整，足疗程用药治疗后，胸腔积液基本吸收，部分患者会形成小的胸膜增厚、胸膜粘连，但问题不大。 心功能不全引起的积液，纠正心衰后，胸腔积液也会减少，甚至可能持续少量胸水，属于正常。患者自身存在肝脏疾病，如肝硬化、低蛋白血症，主要治疗原发疾病，如蛋白补充后，胸腔积液可治愈。部分寄生虫引起的，胸水中存在较多嗜酸性粒细胞，对因治疗后，胸水可治愈。部分胸腔积液，抽出为血性，检查后发现积液中含有肿瘤细胞、癌细胞，属于恶性积液，病情比较严重。

B超探测8cm此时大概可抽取1500-2000ml。临床每天放水量有一定要求，第1天一般会先放600ml，如果患者没有不舒服症状，会在夹管夹闭24小时后，再放1000ml。 临床不会在1天内将8cm水全都放光，放水过快可出现气急加重。需第2天再放1000ml，后期会持续每天放1000ml。结核性胸膜炎患者需每天引流配合治疗，有些患者胸水量不固定，抽取后可出现再次增长，所以如果今天抽1000ml，可能明天积液又会增长。包裹性胸腔积液8㎝则较难判断胸水具体量，因为无法测量，有时已经形成胸膜增厚，此时8㎝属于动态表现。

当患者存在胸腔积液时，可观察两侧胸廓是否对称，通常会出现一侧胸廓较膨隆，肋间隙会增宽，或双侧胸廓均突出。此外，还可以通过叩诊诊断，肺内主要是气体，当有积液时叩诊鼓音可变为浊音，敲击整个胸壁时声音较实。平时听诊时肺呼吸音为吸呼音，积液存在时，水声将肺呼吸音掩盖，听诊时可出现呼吸音消失。 直观可通过X线胸片确诊，胸片显示胸腔中肺为黑色。如果出现白色部分，即存在胸水，还可出现肋膈角变钝，甚至肋膈角弧形形成，临床还可通过胸水B超、肺部CT辅助判断胸腔积液量。

不同性质的胸腔积液危害不同，胸腔积液可分为漏出液、渗出液。漏出液可能由心衰引起，改善心衰后，胸腔积液可慢慢好转、吸收；由低蛋白血症引起，补充白蛋白治疗，蛋白上升后胸腔积液随之减少，如果患者积液量较大应配合抽胸水治疗。 部分由于肾功能不全引起，经病因治疗后可好转。结核性胸膜炎引起的胸腔积液需抽水明确病因，进行抗结核治疗；如果是结核性脓胸，可内外科结合治疗，严重者或进行胸腔冲洗；肺炎旁胸腔积液经过抗感染治疗，肺炎痊愈后积液随之消失；脓胸可能需要抽取胸腔积液及胸腔冲洗，同时采取足疗程抗感染治疗；部分肿瘤引起的胸腔积液，需积极治疗肿瘤，明确部位，身体其它部分肿瘤可能也会转移至胸膜引起胸腔积液；其它原因，如乳腺肿瘤转移引起的胸腔积液。 胸腔积液危害大小，需根据胸腔积液的性质决定，恶性胸腔积液可能会危及生命，因恶性胸腔积液可能是肿瘤晚期的表现，对患者身体影响较严重。

咯血伴胸膜性胸痛的治疗，平时患者看到咯血会非常紧张，其实任何疾病的治疗都要根据病因进行，追求精准治疗。咯血伴胸膜性疼痛的原因较多，具体如下： 1、结核为较常见原因，合并结核性胸膜炎，肺结核患者会出现咯血，此时需进行抗结核治疗； 2、肿瘤出现咯血症状，患者存在肿块，如为肿瘤，要针对肿瘤进行治疗。肿瘤分很多种类型，如腺癌、鳞癌等，可进行靶向及免疫治疗，根据患者情况选择； 3、肺栓塞患者出现胸痛、咯血，此时可进行抗凝治疗，一般肺栓塞都存在诱因，如近期手术史、服用避孕药等。患者服用避孕药后可出现肺栓塞，患者肿瘤病史也会出现此类情况。肺栓塞患者需进行抗凝治疗，使用抗凝药物后，肺动脉中栓子可通过血流冲刷消失； 4、还有其它少见原因，如异物堵塞等，可根据病因进行治疗。