陈林

全身麻醉是一种复合麻醉，首先应用镇静药物使患者入睡，然后再用肌肉松弛药物，使患者全身骨骼肌松弛、自主呼吸停止。自主呼吸停止以后，需要给患者实施气管插管，接呼吸机辅助患者呼吸，再给患者用镇痛药物，使患者在术中感觉到无痛和舒适。所以全身麻醉后，患者的感觉像喝多酒后断片的感觉一样。手术这段时间患者几乎没有什么记忆。

全麻患者多久能醒，主要看患者血药浓度下降到苏醒浓度的时间。全麻苏醒时间与患者内环境变化有关，如年龄、体温等因素，所以现在麻醉医生非常关注患者术中体温变化，是为加快患者术后苏醒时间；全麻苏醒时间还与肝肾功能是否健全有关，因为麻醉药物主要是靠患者肝肾代谢。比如婴幼儿做全身麻醉，苏醒时间比成年人要长得多；老年人因肝肾功能下降，全麻苏醒时间也比青壮年要长。

先心病患儿手术的麻醉流程是非常复杂的过程。首先在病房麻醉科医生会给患儿一定量的镇静剂，使患儿在进入手术间的过程中，不至于因为害怕而导致心脏负担增加。入手术室以后，麻醉科医生会给患者扣氧气面罩，同时加入吸入麻醉剂，使患儿快速进入麻醉状态。进入完麻醉状态以后，手术室护士会给患儿进行外周血管穿刺，置入一根比较粗的静脉穿刺针。一切准备工作做好以后，麻醉医生还需要给患儿做全方面的监测，包括血压、心率、血氧饱和度、体温以及有创血压监测。之后会给患儿麻醉药，给完麻醉药以后，患儿会出现意识消失、呼吸停止，无痛状态。这时需要给患儿进行气管插管，然后接呼吸机，辅助患儿呼吸。全身麻醉实施完毕以后，外科医生会给患儿消毒，因为先心病手术是心内直视手术，所以外科医生会给患儿做正中切口，劈开胸骨，暴露心脏。因为要做心内直视手术，所以要给患儿建立体外循环管道，使术中患儿的心跳能够停止、心内无血，实施手术。手术结束以后，再使患儿心跳恢复，然后外科医生止血，关胸。整个手术过程中，患儿生命体征、内环境以及心脏的停跳，复跳等很多工作，需要麻醉科医生去做。

临床中老年患者越来越多，中国慢慢步入了老龄社会，合并心脏病的老年患者日益增多，很多患者术前合并有房颤。房颤患者麻醉的注意事项，最重要的是维持术中血流动力学平稳，即血压和心率平稳，还要维持患者循环血量的稳定。在外科手术当中有可能会引起出血，需要麻醉科医生及时纠正患者的贫血状态或者血液容量的变化，来维持血流动力学平稳。房颤患者麻醉主要的风险在于： 1、血流动力学不平稳，导致术中快速房颤，快速房颤是房颤合并快速心室率，当心室率超过120次/分，甚至140次/分时，患者会出现心脏衰竭，甚至危及患者生命； 2、由于房颤使血液特别容易形成血栓，血栓形成会导致患者出现重要脏器栓塞，最常见的是脑栓塞或者是肺栓塞。

麻醉药品从大的范畴分为全身麻醉剂和局部麻醉剂。全身麻醉剂分为静脉全身麻醉剂和吸入全身麻醉剂。静脉全身麻醉剂又分为静脉用镇静剂、静脉用肌肉松弛剂和静脉用镇痛药物。吸入麻醉剂又分为气体吸入麻醉剂和挥发性吸入麻醉剂。局部麻醉剂包括两大类，第一类是酯类局部麻醉剂，第二类是酰胺类局部麻醉剂。麻醉药物还有很多分类方法。麻醉药物在整个麻醉过程中，扮演着不同角色。比如静脉麻醉剂中的镇静药物，可以使患者入睡，肌肉松弛药物可以使患者骨骼肌松弛，镇痛药物可以使患者出现无痛状态，对外科伤害性刺激没有反射，使患者舒适。局部麻醉剂主要是局部注射后浸润在外周神经周围而产生局麻效果。

丙泊酚是目前临床麻醉中使用最广泛的静脉麻醉剂。丙泊酚的特点是起效快、作用强、苏醒快。从静脉推注丙泊酚15秒钟，患者就能入睡，停止丙泊酚15分钟之内，患者就能苏醒。丙泊酚是一种快速起效，快速代谢的强效静脉麻醉剂，有很多优点，但也有很多并发症，比如快速推注丙泊酚会导致患者出现呼吸暂停、血压降低。所以丙泊酚是一柄双刃剑，美国著名歌星迈克尔杰克逊，就是因为误用丙泊酚而导致死亡。所以临床中丙泊酚的使用一定要有一名经过严格培训的合格麻醉医生在场，才能保证患者安全。

目前还没有仅作用于颈部的全身麻醉，仅作用于颈部的麻醉方法，叫颈部神经阻滞或者颈深丛、颈浅丛阻滞麻醉。患者颈部神经支配主要来自于颈丛神经，分为颈深丛和颈浅丛。如果使术中患者颈部感觉不到疼痛，需要给患者做颈深丛阻滞或颈浅丛阻滞麻醉。颈丛神经阻滞麻醉的危害包括： 1、全脊髓麻醉：由于颈丛附近注射局部麻醉剂，通过渗透作用，阻滞脊髓神经本身，使患者产生高位神经阻滞，呼吸暂停，甚至出现循环崩溃等非常严重的并发症； 2、局麻药中毒反应：由于颈丛麻醉附近注射局麻药，短时间大量药物入血而产生局麻药中毒反应，主要表现有神经系统毒性反应和心血管毒性反应。神经系统毒性反应会出现剧烈肌颤；心血管毒性反应主要表现为血压骤降、心跳缓慢，甚至会出现心跳骤停，危及患者生命。

全身麻醉的患者要经历全身麻醉和外科复杂手术的双重打击，所以在全身麻醉术后12小时内是患者术后的最危险的时期。术后注意事项有： 1、注意患者意识状态：因为麻醉药物代谢需要一段时间，患者苏醒以后，并不是说明体内麻醉药物完全代谢干净。麻醉药物代谢时间要达到12-24小时，所以术中患者意识状态是要关注的第一个问题； 2、给予患者全面监测：对患者要进行多功能监护仪全面监测，包括的项目有无创血压、心率、血氧饱和度以及体温； 3、关注患者伤口敷料颜色以及引流袋里液体量：如果出现伤口敷料颜色变深、变红，引流袋中引流量短时间内大量增加，需要及时告诉医护人员； 4、关注患者疼痛状态：因为外科手术不可避免会有损伤，损伤在麻醉状态下被掩盖，但是术后苏醒以后，患者疼痛反射恢复正常，会感觉到剧烈疼痛。视觉模拟评分法可评估疼痛程度，如0是完全无痛，10是剧烈疼痛，患者可自述处于哪个范畴。疼痛在4分以上需要麻醉药物来进行镇痛。

肝移植麻醉注意事项包括： 1、关注患者术中生命体征和内环境的稳定，以及注重患者心、肺、肝、脑、肾等重要脏器功能的保护； 2、注重患者术中体温保护，因为在全麻状态下，体内产热的主要器官是肝脏，而肝移植过程中，患者肝脏被摘除，体内主要产热器官消失，会出现严重低体温，这时需要麻醉科医生做好体温保护； 3、维持凝血功能正常，外科手术不可避免会引起出血，但是主要的凝血因子，凝血物质，都是通过肝脏来合成，肝脏被摘除以后，凝血功能会受到严重破坏，需要麻醉科医生调节患者体内凝血功能； 4、预防肝脏摘除以后，下肢或肠道严重淤血，麻醉科医生需要建立体外循环管路，使下肢或者肠道血液通过体外循环管路回到患者上腔静脉，从而回心，来缓解下肢和肠道淤血； 5、患者新肝期，肝脏血管开放，短时间内大量酸性代谢产物和低温液体进入患者体循环，可能会出现严重心肌抑制，也称为心肌顿抑，甚至会出现心跳骤停等紧急情况，需要麻醉科医生去关注。