陈晓丽

痰检阴性不是学生上学唯一指标，需要综合分析。学生肺结核符合以下条件之一由定点医院医生开具休学证明，学校对患病学生采取休学管理： 1、菌阳肺结核患者，包括痰涂片阳性和(或)培养阳性患者； 2、胸部X线光片显示肺部病灶广泛和(或)有空洞的菌阴肺结核患者； 3、存在明显肺结核症状； 4、结核病定点医疗机构建议休学的其他情况。 肺结核复学标准包括菌阳肺结核以及重症菌阴肺结核患者，包括有空洞、大片干酪状坏死病灶、粟粒肺结核等经过规范治疗完成全疗程，初治、复治、耐多药患者分别达到治愈或治疗成功标准。菌阴肺结核患者经过2个月的规范治疗后症状减轻或消失，胸部X线光片病灶明显吸收。后续2次痰涂片检查均阴性，且至少一次痰培养检查为阴性，每次痰涂片检查的间隔时间至少满1个月。

肺结核确诊标准为痰检阳性，如痰找抗酸染色阳性或痰培养检出结核杆菌、痰分子生物学检测阳性、影像学支持肺结核。痰菌阴性、三次痰涂片及一次痰培养阴性，诊断标准如下： 1、典型临床症状和胸部影像学表现，例如有结核中毒症状患者会出现纳差、乏力、消瘦、午后低热、夜间盗汗等，女性患者会有月经紊乱等。存在呼吸道症状例如咳嗽、咳痰、咳血，部分患者伴有胸痛。影像学表现例如胸片和肺部CT提示一侧或双侧肺部有结核样病灶； 2、抗结核治疗有效； 3、临床可排除其它非结核性肺部疾患； 4、PPD强阳性，血清结核抗体阳性； 5、痰结核菌PCR及探针检测阳性； 6、肺外组织病理证实结核病变； 7、支气管肺泡灌洗液检出抗酸分枝杆菌； 8、支气管或肺组织病理证实结核。 如果患者符合上述1-6项的中三项，或7-8中任何一项，即可确诊为肺结核。

肺结核经过治疗后可以完全治愈，但治愈后可能会遗留结节或纤维化病灶。肺结核痊愈后遗留的肺结节，是肺结核坏死病灶形成的结核结节，在细胞免疫基础上由上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞、淋巴细胞、增生的成纤维细胞共同构成，是结核病变的一种特征性病变。特异性肉芽肿中央通常存在干酪坏死，当结核病转向痊愈时结核结节逐渐纤维化留下陈旧性瘢痕组织，因此结核治愈后肺脏遗留疤痕形成结节或纤维化病灶，严重还会导致局部肺脏组织功能受到影响。 通常结节和纤维化病灶不影响正常功能和生活，肺结核治愈后形成结节不需要特殊处理，对于患者学习以及生活并无大碍。但肺结核经过积极治疗后痊愈的患者，建议加强营养支持治疗，此外还要注意生活以及饮食调整，避免过度劳累、熬夜、保持心情舒畅、饮食均衡、避免挑食。否则当身体抵抗力再次下降时，容易导致肺结核复发。

结核菌素是一种由结核菌培养滤液制成，只含结核菌蛋白不含结核菌体的生物制品。目前我国常用结核菌素为结核菌纯蛋白衍生物，简称PPD，人体感染结核菌一段时间后结核菌素即可显示阳性反应。根据国家肺结核最新指南PPD试验判断最新标准可在48-96小时之间检查反应，具体如下： 1、阳性反应1+，硬结平均直径≥5mm者为阳性； 2、硬结平均直径≥5mm、＜10mm为一般阳性； 3、硬结平均直径≥10mm、＜15mm为中度阳性； 4、硬结平均直径≥15mm，或者局部出现双圈、水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性，强阳性标准由20mm调整为15mm，测量硬结直径而不是红晕直径，因为硬结才是机体免疫变态反应结果。 结核菌素阳性只能说明已经感染结核菌，是否存在结核病，需要由医生综合临床表现、痰液细菌性检验和X线检查等，进行分析作出最后判断。如果是阴性不能否定结核菌感染，因为初期感染4-8周才能建立免疫反应，发病初期免疫反应尚未建立，免疫功能受抑制，如肿瘤、重症结核、严重营养不良以及应用免疫抑制剂等情况，均可表现为阴性。

肺结核具有一定传染性，在与肺结核患者接触过程中，可分为普通接触和亲密接触。个人免疫力有强弱之分，接触中是否合并基础疾病、肺结核患者排菌量以及细菌毒力大小、所处环境是否通风、单位体积空气内结核菌种的含量密度，都是影响结核病的传播因素。因此，接触患者后引起传染情况存在时间差异变化，不是与肺结核患者有所接触后一定被传染。 通常周边人群身体免疫力较强与肺结核患者普通接触情况下，被感染可能性小，但如果免疫力低下且有过亲密接触，可使结核分枝杆菌形成入侵后引起传染现象。因此个人身体免疫力强弱状态有所不同，对于接触过程中受传染几率和所需时间都会存在不同答案，需要进行相关分辨后，才能进一步确定传染情况。

结核病可在一定时间内影响学习、工作问题，带来思想负担，同时因为诸多因素刺激大脑无法顺利进入睡眠状态，治疗失眠如下： 1、积极抗结核治疗以达到尽早缓解临床症状，从而有利于睡眠； 2、自我调养，保持良好心态确立信心，虽然抗结核治疗耗时长，但结核病经过规律治疗可以被治愈。养成按时睡觉习惯，规律作息使人体生物钟相对稳定。患者需要调节情绪，因部分情绪波动可以引起睡眠障碍，同时调整饮食，夜晚临睡前避免饮用咖啡、浓茶等提神； 3、失眠严重者可以应用中药安神，无合并呼吸衰竭可适当选择安眠药物。 肺结核患者失眠可能是疾病本身所致，结核患者夜间容易盗汗、发热，夜间平卧后分泌物刺激性咳嗽加重。部分患者因为对肺结核疾病的知识缺乏正确认识，对自己能否健康持怀疑、担忧、焦虑状态，同时担心病程过长，家里对治疗费用难以承受导致失眠。

肺结核患者经过早期规律治疗可以达到完全治愈，临床症状完全消失，传染性被消灭，精神状态和营养状态可以恢复至健康状态，对后续生活、工作无任何影响。 但小部分患者因就诊不及时错过最佳治疗时间，治疗不规则，延长病程或继发耐药等因素导致疾病严重发展至肺毁损、支气管严重狭窄、胸膜增厚、粘连、变形等病变难以逆转，限制呼吸功能，严重影响患者生活质量。故早期联合、适量、规律、全程治疗是治疗肺结核的关键。

糖尿病肺结核可以治愈，但患者需要付出更多努力和更长疗程。糖尿病患者机体免疫力低下，在糖尿病基础上患肺结核的概率是普通人群4-8倍，糖尿病控制不良组结核病的发病率是糖尿病控制良好组的3倍。患者更容易并发肺外结核乃至全身播散性结核病，结核活动可以使血糖难以控制，加重糖尿病病情，甚至诱发酮症酸中毒等并发症。 如果血糖控制差，肺结核病灶或病变易进展和播散，病理形成干酪性肺炎，故糖尿病合并肺结核患者控制血糖较为重要。但抗结核药物和降糖药物的交互作用使病情更加复杂，最终可能导致结核病以及糖尿病的治疗疗效下降，同时增加不良反应。糖尿病治疗需在控制饮食、适当运动基础上加以口服降糖药物或使用胰岛素，结合定期血糖监测和糖尿病教育进行综合治疗。而结核病治疗需要服用抗结核药物，在医生指导下选用有效治疗方案进行一定疗程治疗，规律足量服药，常规疗程至少1年，需要在医生指导下停药。

肺结核传播途径主要为飞沫传播，即痰菌阳性肺结核患者咳嗽、谈话、打喷嚏时，空气飞沫中含大量结核杆菌，被正常人群所吸入而导致感染。肺结核控制预防如下： 1、控制传染源：即所有肺结核患者均需要及时正规抗结核治疗，抗结核治疗2-3周后传染性即可降低； 2、切断传播途径：痰菌阳性肺结核患者需要注意痰液管理，并且需要佩戴口罩，与结核患者需要保持1米以上社交距离，餐具分离，保持周围环境通风良好。结核患者碗筷用具耐湿热的可煮沸消毒，衣物被褥可在太阳下暴晒； 3、保护易感人群：出生婴儿需要接种卡介苗，具有部分保护作用。

结核球内科治疗与普通肺结核相同，遵循原则如下： 1、早期：早期诊断、早期治疗； 2、联合：联合多种抗结核药物以提高杀菌灭菌和防止产生耐药性； 3、适量：选择适当药物剂量发挥最大杀菌作用和抑菌作用，同时避免不良反应、不能耐受； 4、规律：100%规律治疗的人治愈率可达96%，坚持治疗占90%治疗成功率下降至40%，切忌遗漏和中断，不规则用药容易诱发耐药； 5、全程：抗结核治疗2-3周后大部分敏感菌已被杀灭，但细胞内菌、部分非敏感菌仍可能存活，只有坚持用药才能彻底杀灭，减少复发。 目前我国主要采用短期强化治疗，如果结核球直径＞3cm可以考虑外科手术切除。