陈临炜

颈椎狭窄手术患者术后建议病人不痛以后就开始锻炼，主要是抬头、转颈的动作，可以锻炼颈后部肌肉，防止术后出现后凸畸形。 一般腰椎狭窄有很多种手术方式，对于单纯减压没有做融合的病人，建议卧床休息1个月，1个月后可以正常活动，但需要佩戴2个月的腰托。如果做了减压，另外又做了融合，就要在3个月内避免剧烈活动，还要使用一个硬的腰托来进行保护，鼓励一般走路和进行腰背肌锻炼，避免腰椎肌肉萎缩和腰痛。一般3个月以后腰椎部分开始融合，可以适当做一些负重的运动，6个月左右基本上接近融合，可以做一些弯腰，甚至跑步、游泳等动作。

老年椎管狭窄症一般需要手术治疗，手术效果非常明确，传统的手术方法包括后路的融合内固定，具体如下： 1、轻中度的狭窄症，可以采取全内镜下的椎管扩大减压； 2、有腰椎不稳定和滑移的病人，也可以采取在内窥镜下做腰椎的减压和融合内固定，还可采用现在比较流行的侧方入路腰椎融合内固定； 3、重度狭窄的病人，手术难度较大，微创手术效果有限，建议采取传统的开放手术会更加彻底。

腰椎增生俗称腰椎骨刺，在医学上是指腰椎骨质增生，它是一个腰椎退变的合并症，实际上是一种人体的自我保护机制。 因为人体腰椎老化的过程中会出现局部的不稳定，有时就会导致骨膜撕裂、出血，血肿在机化以后就会诱导骨髓干细胞聚集，随后在血肿部位形成骨刺。 一般情况下骨刺是有益的，因为它可以帮助稳定腰椎，但如果骨刺向神经方向或椎管方向生长，就会导致椎管狭窄或压迫坐骨神经，导致坐骨神经痛，这部分病人就需要治疗。 一般来说，如果椎管狭窄或坐骨神经痛经过保守治疗，包括吃药、锻炼，3个月没有起效，就需要接受手术治疗，将影响神经的骨刺去除。 目前比较主流的方法是腰椎孔镜手术和腰椎融合手术，这部分病人通过去除骨刺，神经得到减压，但去除骨刺以后，腰椎可能又会失去稳定性。 因此这种病人又需要使用钢板来稳定腰椎。如果手术前发现腰椎的稳定性比较好，只是骨质增生，就可以单纯摘除骨刺，采用经皮孔镜手术即可治愈。

腰椎钙化是腰椎退变的一个合并症，实际上是人体的一种自我保护机制，因为腰椎在老化过程中会出现局部不稳定，导致局部出血，血肿机化以后，导致骨髓干细胞聚集，随后形成骨刺。一般情况下，骨刺是有助于稳定腰椎的，但如果骨刺向神经方向生长，就会导致椎管狭窄和坐骨神经痛。 影像学上可以发现一些钙化的痕迹，比如X片上可以发现腰椎失去原来正常的一个四方形结构，看上去骨皮质发白，而且骨密度提高，可以看到很多像牙齿形状一样的骨刺。有些骨刺甚至可以相互连成一片，看上去像许多腰椎骨头，通过桥梁相互连接在了一起。 要精确地判断钙化的程度和部位，需通过CT，可以看到钙化是宽基底还是窄基底，是黄韧带的钙化还是后纵韧带的钙化，是连成片的钙化还是独立自主的钙化，而且可以判断钙化灶与神经的关系，这样有助于手术中凿除钙化的组织。

腰椎骨结核首先要进行内科的抗结核治疗，现在经典的四联药包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，治疗时间长达一年，因为这些药物多数具有肝毒性，所以要定期复查肝肾功能，如果出现肝功能升高，可能需要更改药物。 脊柱稳定性破坏以及神经受压迫导致截瘫的病人，需要接受外科手术治疗，神经症状不严重的病人，通常可以只做腰椎后路的固定，但如果椎管里面已经有脓肿、占位，并且出现截瘫症状，除了后路内固定，还需要接受腰椎前方的死骨去除和髂骨的植骨手术，术后要服药一年才能治愈。

腰椎检查要根据情况选择不同的科室。 腰痛实际上是非常广泛的一个概念，不仅是腰椎本身的疼痛，它周边的一些器官出现问题，也会以腰痛的形式来提示，包括肾结石、输尿管结石，也会引起腰痛，但腰痛通常会向腹股沟部位放射，这部分病人腰部叩击痛也会比较明显。还有癌症，胰腺炎、胰腺癌等疾病，也会表现为腰部深处的疼痛，这样的病人需要通过一些特殊的检查，包括肾输尿管B超，还有腹部CT、磁共振来找出原因。 最常见的腰痛还是在骨科，包括腰肌劳损、腰椎退变，还有腰椎的一些感染性疾病，如结核性感染、化脓性感染和腰椎的肿瘤，都可能会产生腰痛。对于腰椎骨折，也是要来骨科就诊，做一个磁共振、CT。还有一部分病人是腰椎畸形，这样的病人伴有畸形，需要做腰椎的一个全面检查。结核性腰痛病人要查腰椎磁共振，还要查结核的一些指标。还有一些感染性的腰痛，也是要来骨科就诊。

腰椎间盘孔镜手术目前是一个比较成熟的手术方式，但存在一些后遗症。首先是术中的后遗症，因为孔镜手术过程中要经过神经和骨骼，有一部分操作不熟练的医生可能会损伤到神经，就会导致疼痛加剧，甚至有些病人会出现下肢肌肉的瘫痪，比如足趾无法背伸、脚背无法翘起来的现象。一般只要不把神经根切断，挫伤都能够恢复，一般2-3个月即可恢复。 如果操作的医生技术不熟练，管道没办法正确放到突出的部位，偏前或偏后都会导致内窥镜的视野受限制，看不到突出的髓核，就只能把一些没用的东西拿掉，真正的病灶还留着，这样病人的疼痛无法得到缓解。 还有比较常见的后遗症是复发的问题，目前报道复发的发生率大概是3%-5%，大部分复发的病人仍旧可以选择保守治疗，且成功率较高。真正需要再次手术的大概只有0.5%-1%。再次手术也是选择孔镜手术，操作方法相似，通常是年龄较大、肥胖、依从性较差、病变程度较深的这类患者，建议最好卧床时间够长，且特别注意要保护腰椎，以减少后遗症。

腰椎孔镜目前非常流行，主要用来治疗腰椎间盘突出伴有坐骨神经痛。一般建议患者手术以后要严格卧床1个月，这是因为手术中会通过磨钻把正常的骨头磨掉一小部分，磨的时候会带来一些医源性的损害，可能会磨掉一些关节突、关节或纤维环。 另外，在摘除髓核的时候，通常要在纤维环的表面切一个小口，方便摘除髓核，但是髓核摘除以后，现在还没有成熟的技术可以修复纤维环的破口，也没有材料可以给它立刻粘上去，所以目前主流的做法是让病人手术后卧床，使其腰椎基本处于一个不负重的状态，在没有压力的情况下，破口会长起来，就像我们皮肤的切口，如果把它稍微用胶布胶牢，就会长得快一些，但如果一直动，皮肤始终处于一个裂开的状态，愈合时间较慢，且疤痕也更加明显。 所以要让病人多卧床，使其腰椎的压力更小，1个月内吃饭或上厕所，可以起来一段时间，一般10-15分钟没有问题，但期间要戴硬质腰围，腰椎稳定性会更好，能够分散腰椎压力，使压力更小。

这是一个真人大小的模型，这是头部、颈椎、胸椎、腰椎和骨盆。大多数人的腰椎有5节，跟骨盆连接的地方是骶骨，骶骨也有5节，但是骶骨需与腰椎区别，它是融合在一起的，没有椎间盘，整个是一个三角形的骨头，而腰椎中间有椎间盘。骶骨是连接腰椎和骨盆的一个枢纽，腰椎和骶椎之间的连接就是腰5/骶1的椎间盘。 有一部分人的腰5/骶1没有发育，第5个腰椎和骶椎没有分解，两个是一体的，实际只有4个腰椎，还有1个骶椎。同样一份重量，比如100公斤的人，分担到每个腰椎是20公斤，但如果是腰椎骶化的病人，只有4个腰椎来负担这个重量，就是每个腰椎25公斤，这样每个椎间盘分到的任务就很重，尤其在骶化的腰椎和第4腰椎之间椎间盘应力更加集中，就容易发生椎间盘的突出，这是一个结构性的问题，这样发育的腰椎容易退变、突出。 所以对于这部分病人，一旦在临床上确诊，就要特别小心，不能参加一些剧烈活动，腰椎要注意特别保护，才能够避免过早地退化。

腰椎骨裂实际上就是腰椎骨折，治疗要分年龄段。 对于中青年的腰椎骨折，大部分可以保守治疗，期间可以补充钙质和蛋白质，促进骨修复。同时建议病人严格卧床1个月，可以避免坐起以后骨折压缩更加严重，甚至留下驼背畸形，导致年龄大了以后也出现疼痛。卧床1个月以后可以佩戴支具，有一种胸腰部的盔甲，穿上可以行走，但也要非常小心，因为老话讲伤筋动骨100天，一般骨头长结实至少要3个月，期间一旦不小心，就会前功尽弃，也有可能重新压扁。 对于严重的骨折，可以进行手术治疗，用一个钢板螺钉撑开，一直到骨头愈合，这部分病人手术后一般1周就可以起床活动，术后1年可以把钉子拆掉。还有一部分病人是骨裂，同时伴有神经损害，如果是不完全性损害，手术配合康复治疗，可以让大部分病人的神经功能得到改善甚至痊愈，痊愈的时间因人而异，一般半年康复程度是最高的，但是有些病人到2年才会部分恢复。如果是完全性的神经损伤，手术也没办法恢复坏死的神经，基本上只能恢复脊柱的稳定性，神经是没办法康复的，但是这部分病人也不能对生活失去信心，因为有些病人在正确的康复指导下，可以在器械的帮助下恢复行走能力。