钟旭辉

儿童肾小球肾炎有很多种原因，按照病程的长短一般可以分为急性肾小球肾炎、迁延性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎。儿童的急性肾小球肾炎多数是由于感染之后导致的，最常见的是链球菌感染后肾小球肾炎，其他的还有一些少见的病原，比如说支原体或者病毒感染后也可以导致肾小球肾炎的病变。那在其他的肾小球肾炎，包括迁延性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎，按照病因可以笼统的分为原发性、继发性和家族遗传性的因素，原发性的肾小球肾炎是指没有找到明确的病因，多数是由于机体免疫的异常或者一些遗传的背景以及环境因素综合作用导致的。而继发性肾小球肾炎是由于一些有明确的全身性的疾病所导致的肾小球肾炎，在儿科最常见的有紫癜性肾炎、乙肝病毒感染后的肾小球肾炎和狼疮性肾炎，而在儿童比较特殊的还有一种类型就是家族遗传性的因素导致的遗传性的肾小球疾病。那这种很多是有一些家族史的，比如说家里父亲、母亲或者其他的家属可能会有血尿肾小球肾炎的表现，它主要是由于各种原因导致的孩子本身遗传物质的异常，就是孩子的基因突变所导致的一些血尿、蛋白尿临床表现为肾小球肾炎。

急性肾小球肾炎，应该说在所有的儿童肾脏疾病里是预后最好的一种。特别是最常见的急性感染后肾小球肾炎、链球菌感染后肾小球肾炎的预后较好。虽然孩子在病程早期可以表现得很重，可以出现肉眼血尿、浮肿、高血压，甚至肾功能不全的表现，但是当度过1-3周的急性期之后，很多可以表现为一个自限性的病程，病情可以逐渐恢复，最长半年或者一年之后孩子的血尿、蛋白尿可以逐渐的减轻直至痊愈，应该说90%以上的急性感染后肾小球肾炎，其预后都较好，孩子可以完全痊愈，不对孩子的生长发育以及将来的生活有任何影响。当然也有少数的例外，90%以上的急性肾小球肾炎的预后非常好，但是也有一些少数的严重的病例在病程的早期表现为急性肾衰，或者是表现为急性肾功能不全、长期的不缓解，这种孩子可能将来会预后比较差，也有可能最后发展为慢性肾小球肾炎，甚至将来发展成慢性肾脏病、肾功能不全，这种病例必须在早期就加以识别，然后在治疗的时候要给予更积极的治疗方案，这应该由专科医生来制定。

儿童狼疮性肾炎是由系统性红斑狼疮所导致的肾脏损害，在临床上叫狼疮性肾炎。所以它的临床表现其实可以分为两大方面，一方面是系统性，这种孩子会有系统性红斑狼疮的全身损害的表现，比如不同的患儿，可能会有表现为不同的症状，比较常见的症状，比如光过敏，或者口腔溃疡、关节疼痛，还有孩子会出现一些特异性的狼疮的皮疹，另外还会有一些脏器的损害，如肝脏的损害或者血液系统的损害，或者中枢神经系统的损害，这些都是系统性红斑狼疮的全身损害可以伴随的表现。在肾脏方面，狼疮性肾炎的表现可轻重不等，轻的可以只表现为血尿，重的可以表现为血尿、蛋白尿，再严重的可以表现为肾病水平的蛋白尿、大量蛋白尿，还有的孩子可以一上来就表现是急性肾衰竭，需要透析治疗，也有的孩子起病可能比较隐匿，一旦诊断发现的时候就已经进入了慢性肾脏病，需要长期的替代治疗。还有一些孩子表现就相对特殊，不会表现为血尿、蛋白尿，而是以肾小管间质的病变为它的主要表现，这类病例相对少见。总的来讲就是狼疮性肾炎的肾脏损害比较多样，可以从肾小球、肾小管从轻到重都有不同的表现，最终肾脏损害程度的确定，除了尿检之外，一个很重要的评估手段是肾脏病理。

紫癜性肾炎在所有的慢性肾小球肾炎里应该是预后相对好的一类疾病，但即使这样，它本质上也是一个慢性肾小球肾炎，所以就意味着它病程的过程，整个慢性病慢性的病程当中还有可能会出现病情的反复。比如有的孩子在治疗的过程当中，因为感染或者因为再次接触了某种食物之后再次出现皮疹，那这个时候我们一定要小心，因为紫癜本身是一个血管炎，皮疹的反复就意味着血管炎本身的活动，那肾脏局部也可能再次出现病变的反复和加重，所以要特别警惕，一定要注意。另外也有孩子可能没有皮疹就出现了肾脏的反复，肾脏反复的表现主要是原有的血尿、蛋白尿再次加重，比如本来是镜下血尿，但是突然间出现了肉眼血尿，持续存在或者反复出现的肉眼血尿，蛋白尿就表现是蛋白尿定量的上升、程度的加重，或者本来孩子状态很好，但是再次出现了浮肿。另外还有的孩子血尿、蛋白尿反复的同时伴有血压的升高和肾功能的异常，这些表现都可以存在。

在某些情况下，肾小球肾炎的患儿可能会需要吃到阿奇霉素，比如孩子存在呼吸道感染，特别是支原体感染、支原体肺炎的时候，就需要应用阿奇霉素治疗，而且可能会需要连续应用2-3个疗程，这个时候家长就会比较焦虑，会跑过来问医生是否可以服用阿奇霉素进行治疗。一般来讲，肾小球肾炎的患儿，服用阿奇霉素较为安全，不用过多的考虑肾脏的影响，可以根据其感染的需要来选择是否服用阿奇霉素。只有一种情况要注意，因为阿奇霉素一个很常见的副作用是肝脏的损害，有一些肾小球肾炎的病例，因为服用多种药物，可能还会出现孩子肝功能的异常，这个时候再决定是否应用阿奇霉素的时候，就要注意权衡利弊来最后作出决定了。

儿童紫癜性肾炎的治疗方法，很大程度上取决于紫癜性肾炎的临床表现，临床表现不同，其治疗方案也不一样。对于轻的病例，比如是血尿的病例，可能很多时候只是对症的处理，甚至就是随访就可以了，或者有些时候可以给孩子吃一些适合的中药，进行中药的治疗；如果是相对重一些的出现蛋白尿病例，会在轻度蛋白尿的时候考虑加一些减少尿蛋白的药物，比如临床常用的ACEI或者ARB类的药物。一旦孩子出现蛋白尿，重到大量的蛋白尿，或者在做肾穿的时候，肾脏损害程度相对重的时候，那就要考虑开始给孩子加用激素，严重的病例会联合用激素和免疫抑制剂治疗，这个也都可以考虑，最主要的还是要根据孩子的临床表现以及孩子肾脏病理的损害程度来最后决定。除了针对原发病的这种减少尿蛋白激素免疫抑制剂的治疗药物之外，还会根据孩子的症状做一些对症处理，比如浮肿比较明显的孩子可能会给予适当的利尿治疗。对于孩子出现血压较高的时候，会加强降压的治疗，还有的时候会给过敏性紫癜孩子加一些抗凝、低分子肝素的治疗，也认为对缓解病情有一定的帮助。