金莹

食管癌靶向治疗前是否接受基因检测需要根据不同病理类型，以及接受靶向治疗药物的不同进行区别对待。食管癌患者病理类型可以分为鳞癌和腺癌两种最常见类型，食管腺癌患者在治疗前需要进行基因检测，主要是Her-2基因检测，Her-2突变类患者可以进行抗Her-2靶向治疗联合化疗，能够给患者带来生存获益。 食管鳞癌患者目前批准靶向药物，食管腺癌靶向药物用于三线治疗的阿帕替尼药物，因为是抗血管的多靶点抑制剂，因此治疗前不需要进行基因检测，能够给患者带来生存获益。食管鳞癌患者目前推荐靶向治疗药物，主要是在三线中可以使用抗血管生成药物安罗替尼进行治疗，安罗替尼治疗前不需要进行基因检测。目前食管癌靶向治疗药物获批上市较少，大部分药物目前无需进行基因检测。

广义上讲免疫治疗对肺癌晚期有用。近十年时间免疫治疗已经成为恶性肿瘤治疗中一个里程碑式的进展，改变很多实体瘤的治疗策略。肺癌中免疫治疗目前也是得到很多突破，可以看到在2013年《Science》杂志把免疫治疗列为全球十大科学研究之首，2013年和2015年《Science》和《Nature》杂志分别推出免疫治疗专刊。免疫治疗广义包括以下几种： 1、细胞疗法； 2、肿瘤疫苗； 3、单克隆抗体以及生物活性因子治疗。 目前免疫治疗主要是指针对免疫检查点抑制剂的单克隆抗体疗法，肺癌中的免疫治疗是指PD-1和PD-L1抑制剂。晚期肺癌患者目前驱动基因阴性患者免疫联合化疗已经成为一线治疗首选。对于PD-L1没有表达不加选择的患者免疫单药治疗可以达到20%有效率，PD-L1高表达患者有效率可以得到进一步提高，免疫联合化疗有效率可以达到60%-70%。从长期生存分析免疫和化疗联合与传统化疗相比可以显著延长患者生存时间，因此免疫治疗对于肺癌晚期患者已经成为重要治疗选择之一，对于肺癌晚期患者有效。

化疗药是一种细胞毒类药物，除对肿瘤细胞有杀伤作用外同时对人体正常组织细胞会有一定杀伤作用，从而带来不同不良反应。部分患者听到化疗两个字感觉恐惧，但化疗不良反应在临床中都有相应办法可以进行对症处理，化疗不良反应常见于以下几大系统： 1、消化系统：消化系统最常见不良反应包括恶心呕吐和食欲下降，可以给予患者护胃、止吐以及改善食欲药物进行缓解。还包括便秘、腹泻，可以给予相应止泻以及促进胃肠道消化药物，还可以给予患者使用肠道益生菌改善不良反应； 2、造血系统：主要表现为白细胞、红细胞和血小板下降。针对骨髓抑制的常见不良反应，临床中常会给患者使用促白细胞、红细胞和血小板药物进行对症处理。血小板和红细胞过度低下患者可以进行输血治疗； 3、皮肤和黏膜：部分患者化疗后可能会出现口腔黏膜溃疡反应，此类患者可以使用漱口水保持口腔清洁，同时还可以局部使用促黏膜修复药物、喷剂进行黏膜修复。部分患者可能会出现皮肤皮疹、手足综合征，可以给患者局部使用软膏以及保护皮肤的润肤露等措施进行处理； 4、神经系统：患者可能在输注化疗药物后出现手脚麻木，此时可以给患者进行宣教，首先注意保护四肢保暖措施，尽量避免碰冷水。同时可以给患者使用口服保护神经类药物。 化疗药物常见不良反应在临床中都有相应药物和处理措施可以进行缓解，因此不必过分恐惧化疗不良反应。

肺腺癌患者术后是否需要接受辅助化疗目前主要根据国际肺癌学会第八版肺癌指南进行制定。ⅠB期患者术后是否要进行辅助化疗在国际存在争议，根据第八版肺癌分期，ⅠB期主要是指≥3cm，＜4cm的肿瘤原发灶，无淋巴结转移、远处转移。ⅠB期肺腺癌目前国际都缺乏高级别循证医学证据证明辅助化疗能够给患者带来生存获益，因此目前指南中不推荐此类患者进行术后辅助化疗。 ⅠB期患者中两年复发和转移率可以高达30%，即此类患者中部分预后较差。因此对于ⅠB期高危因素包括肿瘤分化较差或肿瘤侵犯到血管，或淋巴管等脉管侵犯，目前小样本回顾性研究证据证明四个周期辅助化疗，可能可以给患者带来生存获益，因此ⅠB期肺腺癌术后是否需要化疗仍然存在争议。目前指南中不推荐此类患者接受辅助化疗，但小样本回顾性研究表明有高危因素患者可以适当接受术后辅助化疗。

肺腺癌术后化疗时间在临床中需要根据患者术后体力恢复情况决定。大部分患者在接受手术治疗后如果体力恢复较好，一般在4周左右可以开始进行辅助化疗。但部分患者接受手术治疗后可能体质没有完全恢复，可以适当延长术后化疗时间，但最多避免超过8周时间，因为术后辅助化疗主要目的是消除血管中的微小肿瘤转移灶达到减少复发和转移的目的。 因此如果延长过长时间进行辅助化疗可能会影响到整个治疗效果，总体术后辅助化疗时间需要根据患者体质恢复情况决定，一般接受手术后4周可以进行辅助化疗，但体力状况恢复较差患者可以适当延长，但尽量避免超过8周时间。

靶向药物已经成为晚期肺癌中重要治疗手段。靶向药物可以控制肿瘤生长，抑制肿瘤扩散和转移。目前所说的肺癌靶向药物从广义可以分成两类，包括直接作用于肿瘤细胞本身的靶向治疗药物和作用于肿瘤微环境中新生血管的靶向治疗药物。两类药物在肺腺癌治疗中起到重要作用，尽管靶向药物可以抑制肿瘤生长，减少肿瘤扩散和转移。 但肿瘤细胞是狡猾的细胞，在药物治疗压力下，可以不断改变自身基因突变类型，同时可以发生进化，通过伪装自己达到治疗抵抗作用。因此即使是靶向药物在初始治疗时疗效较好，经过一段时间治疗后都会不可避免产生耐药。对于肿瘤不断进化过程需要医生以及科学家不断探索耐药机制，不断研究新治疗药物与肿瘤进行抗争。

免疫系统是人体抵御外来细菌和病毒侵袭的一种重要自身保护性机制。免疫治疗在肿瘤治疗中，主要是指通过激活和重启人体免疫系统杀伤肿瘤的作用，免疫治疗目前可以分为以下几种方式，包括单克隆抗体指免疫检查点抑制剂，小分子抗体以及肿瘤疫苗还有细胞因子。近年免疫治疗在恶性肿瘤中取得突破性进展，目前临床中免疫治疗尤其是指免疫检查点抑制剂包括PD-1、PD-L1抑制剂治疗。 在恶性黑色素瘤、肺癌、前列腺癌、膀胱癌，以及淋巴瘤中都获得FDA以及中国食品药品监督管理局的批准上市并用于临床治疗。2013年《科学》杂志把免疫治疗评定为当年十大突破性科学进展之一，免疫治疗目前在临床中广泛使用给患者长期生存带来重要作用，已经成为临床中重要的治疗恶性肿瘤手段之一。

肺腺癌Ⅳ期化疗次数一般根据不同化疗方案决定，但大部分晚期肺腺癌化疗方案一般需要4-6个周期化疗，根据患者疗效以及耐受性决定后续是否要进行维持治疗。肺腺癌中培美曲塞与铂类联合是常用化疗方案，如果患者进行4-6个周期化疗之后肿瘤缩小或稳定，患者耐受性良好可以给患者进行后续维持治疗。已经有大量研究证明可以给患者带来生存获益，维持治疗时间可以维持到患者肿瘤出现进展或患者本身因为不良反应无法继续耐受化疗。 同样在化疗基础上联合免疫治疗以及抗血管靶向治疗，进行4-6个周期联合治疗后如果肿瘤缩小或稳定，患者耐受性良好可以继续把免疫治疗和靶向治疗进行维持，都可以给患者带来生存获益。维持治疗时间可以进行到肿瘤进展或患者本身不良反应导致无法继续耐受治疗。

肺腺癌免疫治疗目前是肺癌治疗中重要治疗手段之一，广义免疫治疗对于肺腺癌有效。免疫治疗主要是指针对免疫检查点的单克隆抗体抑制剂，肺腺癌中通常把患者分成驱动基因突变型和驱动基因没有突变型两类，进行不同治疗选择。驱动基因没有突变患者目前免疫治疗已经成为一线治疗标准治疗手段，PD-L1没有表达患者会选择免疫联合化疗，与传统化疗相比可以显著改善患者客观缓解率，延长患者长期生存。 PD-L1表达较高患者可以选择免疫单药治疗，同样可以给患者带来较好客观缓解率以及较长长期生存时间，免疫治疗已经成为晚期肺腺癌患者不可或缺的治疗手段之一。无论是免疫单药治疗还是与化疗联合使用，都给肺腺癌患者带来近期客观缓解率提高以及长期生存时间获益，因此免疫治疗对于肺腺癌患者有效。

近几年大部分不吸烟女性患者被确诊为肺腺癌，目前资料显示男性与女性之间肺癌病理类型存在区别。男性肺癌患者常是重度吸烟，病理学类型往往是鳞癌或小细胞肺癌为主。女性确诊肺癌患者病理类型常以腺癌为主，女性容易得肺腺癌目前认为可能存在以下几种因素： 1、吸烟：虽然很多女性自己不吸烟，但可能长期处于一种吸烟环境中接受二手烟刺激从而导致肺腺癌发生。女性患者体内常会存在CY1P1酶，容易诱导香烟中产生致癌活性物质，因此女性吸二手烟患者与没有接受二手烟环境患者相比肺癌发病率高出6倍； 2、厨房油烟：女性肺腺癌中有60%患者都接受厨房油烟环境刺激，其中30%患者可能长期会烹饪高油煎炸类食物； 3、基因突变：女性本身体内雌激素水平显著高于男性可以诱导细胞增殖和分化，从而导致DNA突变造成肺腺癌发生。