郭旭斌

一旦发生龋齿，患者一定要第一时间到医院找专业的医生检查。如果是浅龋，即还没有完全破坏牙釉质，没有达到牙本质，儿童时可以采用涂硝酸银等能够阻断龋齿发展的药物，表面涂氟也可以达到治疗龋齿的目的。 一旦龋齿已经达到牙本质层，即中龋时，必须用机械处理，即使用高速、低速机头，把龋坏的物质全部清除干净后做充填治疗，目前用得最多的充填治疗是光固化树脂或者玻璃离子充填治疗。 如果龋齿一旦达到深龋或者已经发展到牙髓炎程度，要根据病情判断牙齿神经是否能保留。如果牙神经无法保留，需要做根管治疗或者杀神经治疗；如果牙神经能保留，可以做盖髓术、活髓切断术，再做后期充填。

龋齿伤到牙神经的标志比较多，主要有以下几点： 1、对冷热酸甜很敏感，而且冷热酸甜刺激消除后，疼痛或者酸痛症状不能立即解除； 2、出现自发疼痛，没有刺激、不接触冷热酸甜食物时也会产生牙齿疼痛； 3、晚上躺下后，牙齿突然出现自发疼痛。 一旦出现上述症状，需要患者立即前往医院找专业医生紧急处理。无论进行神经治疗还是根管治疗，都需要医生判断，帮助其缓解疼痛。

普通牙髓炎一般是由于深龋造成牙髓感染，感染从牙冠方向进入，引起牙冠、冠髓感染，再到根髓。逆行性牙髓炎正好相反，是由根尖开始感染，感染原一般都从根尖或者侧支根管进入到牙髓腔，牙冠往往都比较完整，不像龋齿，有龋齿牙齿的破坏、牙体缺损。 逆行性牙髓炎的牙冠基本都完整，主要是牙周炎、较深的深牙周袋，或者牙槽骨的大范围吸收造成，尤其是垂直性吸收，造成牙周膜或根尖感染，感染顺着根尖孔再进入到牙髓腔，而形成牙髓腔里的牙神经感染，称之为逆行性牙髓炎。一般逆行性牙髓炎需要做根管治疗，但根管治疗方法基本跟正常的牙髓炎基本一致。

部分患者因牙疼严重坚决要求拔牙，但通过临床检查发现，可能仅仅是深龋引起的牙髓炎，牙根很牢固，一旦拔掉牙后，疼痛会缓解，但得不偿失。牙髓炎患者拔牙后疼痛会缓解，但代价比疼痛更严重。 建议深龋引起的牙髓炎，还是根据医生意见，进行根管治疗保留牙齿，然后再冠修复或者嵌体修复。如果患者患有牙髓炎伴有牙周疾病或者根尖疾病，单纯拔牙后疼痛不一定能缓解，可能还需要配合消炎药物、止疼药物缓解疼痛。需要提醒患者，牙髓炎最好根据情况做根管治疗或牙周治疗，要尽量保留牙齿，拔牙并不是首选治疗方法。

急性化脓性牙髓炎含冷水不疼的原因跟物理现象比较接近，为热胀冷缩。给予冷刺激，若含上冷水后，造成热胀冷缩的效应，牙髓腔内压力稍缓解，即可缓解疼痛。 牙髓腔是个非常狭小的软组织腔隙，周围都是硬组织，有牙骨质、牙本质包绕，通过一个非常细小的根尖孔和牙槽骨里的神经、血管相连。 牙髓腔里的神经、血管一旦感染，会产生炎症渗出液，渗出液不能及时通过根尖孔排出，会造成牙髓腔里的局部压力特别高，压力高会压迫到神经，产生剧烈的疼痛。

龋齿一旦露神经后，医生会经常采取一种处理方法，即牙髓失活法。采用牙髓失活法可能出现并发症，该治疗用的是临床常用的砷剂，砷剂俗称砒霜，常见的并发症有疼痛、局部牙龈肿胀，主要因为在封药时，封药材料对牙髓腔产生一定压力造成。 更严重的并发症是失活剂泄漏，即封药材料没有严密地把失活剂封在窝洞中，造成失活剂外漏到牙龈，甚至通过牙龈传导到牙槽骨，造成牙龈坏死，甚至牙槽骨坏死。此类患者病情比较严重，临床需要特别注意。患者一定要注意，如果封药地方的牙龈变黑，一定要到医院就诊，该症状表明已经出现非常严重的并发症。

牙髓退变分为牙髓变性、牙髓钙变和特发性吸收，牙髓变性又可以分为脂肪性变、纤维性变。牙髓纤维性变一般属于生理性变化，不具有临床意义，也没有临床表现，患者不需要做任何特殊治疗。 牙髓钙变因为牙髓腔营养障碍造成钙盐堆积，形成髓石，可能随着髓石的增大造成髓腔狭窄，产生病理性变化，严重时患者可能需要做牙髓腔的根管治疗或者塑化治疗。 牙髓特发性吸收是牙齿从内部开始吸收，严重时造成牙髓腔的根管的断裂、牙根骨折、根尖折断等情况，最终的结果可能需要拔除牙齿。

进行牙髓摘除术、后期根管治疗完成后，会有短暂的牙齿疼痛，主要表现在不能咬物，或轻轻触碰都会产生疼痛，属于正常范围内的疼痛。疼痛一般持续1-2天，部分患者最长可能到1周左右自行消除，不需要任何处理。 但还有一种疼痛比较剧烈，需要到治疗到医院就诊，或者就近寻找牙科诊所拍片，观察根管充填是否到位，是欠充还是超充，如果欠充或者超充都需要重新打开再做根管治疗。 还有一种情况是充填时机不到位，根管内炎症没有完全消除做充填术，造成夜间疼痛，而且疼痛比较剧烈，也需要重新再做根管治疗。

牙髓摘除术大部分是在深龋患者牙神经不能保留时进行，很多医院是牙髓摘除术和根管治疗同时进行，完成后可直接做牙齿充填治疗。根尖炎或者逆行性牙髓炎患者需要摘除牙神经，这时再做根管治疗时，由于治疗后根管里需要封药，根管封药后大概需要5-7天才能牙齿根管充填。做完根管充填后，可以直接进行牙齿充填。 需要注意的是，牙神经摘除、根管治疗并充填后并不是一劳永逸，这时建议患者做全冠修复或者嵌体修复，使牙齿的寿命得到延长。如果不做全冠或者嵌体，尤其是双尖牙部位特别容易造成牙齿劈裂，最终患者需要拔掉牙齿，反而得不偿失。

牙髓变性在临床上有很多种类，最常见的是牙髓钙化变性和牙髓腔内吸收。牙髓钙化通俗来讲是髓石，严重时可能会引起牙齿自发性疼痛，患者拍X光片时可能发现牙髓腔缩窄或者牙髓腔里有钙化点。此类患者基本没有特殊临床症状，不需要特殊治疗，有的患者到后期可能需要做牙髓塑化或者根管治疗。 牙髓腔内吸收的表现是牙髓腔从内开始的牙齿骨组织吸收，能造成髓腔越来越大。最终可能导致吸收到牙釉质时，可能从牙釉质表面会发现牙齿变色，变成粉红色，牙内吸收严重的最终结果是需要拔除。