郭平凡

腹主动脉瘤破裂的时候手术费用，破了以后两个类型。一个是已经破了，但是血肿较局限，那像这样的花费会跟一般的选择性的腹主动脉瘤一样； 如果说是已经破的腹主动脉瘤，血压都下降了，那整体花费就不好评估。如果说在多器官功能出现障碍之前能够纠正过来，花费一般就是多加一些血制品费用；如果是全身器官都受到影响，那花钱是无底洞的；如果很顺，一般来说就10万元左右；但如果并发症多，接受的治疗比较迟，那真的无底洞，有的患者花70-80万元。

颈动脉斑块主要通过彩超、超声多普勒进行筛查，但筛查一定要做斑块稳定性评估，这个技术不是说每台超声检查都能做到，对专业的要求，对机器要求还是很高的。所以如果你要真正想评估斑块稳定性，建议到一些大的中心，让专人在这边做，精确性是比较高的。 彩超主要斑块的有没有溃疡。斑块里面有没有出血，还有斑块的纤维帽厚度，再进一步可以看到血管腔狭窄程度，血流速度变化，这些都是很专业的指标。过去大概5-10年，主要是强调狭窄度作为干预指征。现在发现有些患者没血管狭窄，但就中风较严重。有些人血管狭窄较严重反而没有中风。所以现在有一种比较前沿的观点，就是患者要不要开刀，主要是看斑块稳定性。 如果是有溃疡，斑块里面有出血的，建议积极手术治疗，把容易脱落的斑块切掉，这是最理想的。还有一个就是说，有些人问那我放支架行不行？放支架跟开刀关系，是第一跟第二的关系。如果患者的全身情况，还有局部的解剖条件较理想，首选把斑块通过开刀拿掉。 通过开刀一次性把斑块都拿掉，这是最好的，所以我们觉得首选开刀；如果全身情况不好的，不能胜任麻醉的，或者通过普通的开刀，不容易到达的部位，主张放支架。支架的远期并发症是绝对要比开刀高的，这是公认的，全世界指南都是这么看法。国外颈动脉开刀跟换支架的比例大概是8：2甚至9：1关系。

主动脉夹层破裂主要是由于夹层压力越来越大，最终导致破裂，主要是这个原因。所以夹层发生完后，在开刀之前一定要把血压降下来，这是最主要事情。还有一个把心率降低，就适当给他用点镇静药，让患者不紧张。内科处理主要是这几个，包括降压、控制心率、镇痛、镇静这四个。如果是瘤体是要濒临破裂的，那要记得手术治疗。或者是说出现异常灌注，比如因为夹层压力太高，加压然后导致肠道缺血、肾脏缺血、下肢缺血，这个时候要做体检。如果Stanford B型的，最好不要去做提前手术。单纯性Stanford B型，最好现在用保守治疗，推荐度过了急性期，往到亚急性期去做，对患者来说就比较安全。如果Stanford A型的夹层，因为患者的破裂感，1小时1%，1小时1%，所以说我们要积极的采取措施，只要一诊断要马上做手术。

上了年纪的人为了预防动脉硬化，保持斑块稳定性，都鼓励患者吃一些抗血小板的药，还有降血脂的药，这两个是基本用药，如阿司匹林、立普妥，这只是基本的药物。阿司匹林有一个胃肠道并发症，所以最好是饭后吃药。还有他汀类的药，就是稳定斑块或者降血脂的药，有肝损害还有横纹肌溶解的副作用。但总的来说发病率是非常低的，只要充分跟患者沟通提示，肝损害或者横纹肌溶解都是有前兆，如果及时发现，及时停药，一般不会造成很大危害。

主动脉夹层诊断标准，通过影像学主要体现在是CTA进行诊断。现在一般你看到一个正常主动脉只有一个腔，现在变成两个腔，一个真腔，一个假腔，还有一个内膜片，一下子就可以诊断主动脉夹层。以前没有这个检查的时候诊断要靠经验，要摸的很准。现在只要一下子就能够诊断出来。所以这个现在诊断，在大的中心不是问题，主要是医生有这个意识，患者有这个意识，误诊率就很低。但是在一些比较边远地方，我们也有发现到一些患者往往是在要去透析的时候，或尿毒症时候，或者是说下肢出现缺血的时候才来就诊。所以说这个经验还是对病的干预的早晚，还是有很大的影响。

主动脉夹层的手术适应症，如果是Stanford A型的，要急诊手术。你如果想救这个患者要急诊手术。如果是Stanfor B型，看看是复杂型的或者非复杂性。所谓复杂性的就是有造成的分支动脉缺血，或者是濒临破裂，或者已经破裂的，均要急诊；如果是非复杂型，所谓的非复杂型的，分支动脉没有缺血。它又没有破裂前兆，这个时候我们先予以保守，那等到炎症、水肿消退以后，再给他进行干预较安全。炎症、水肿一般是什么时候消退呢？一般是2周以后，中国是主动脉夹层的高发地区，所以我们中国人对世界主动脉夹层的贡献是确确实实的。我们现在有很多很多观点，都跟经典的西方的有点不一样，所以这方面我们还要听国内专家。

由于腹主动脉瘤病因不一，尽管在和平年代，在现在这个环境下，退行性变是主要的，但一些其他的相对少见的病因也是有的，所以说年轻人也可能患腹主动脉瘤。比如外伤性腹主动脉瘤、炎症性腹主动脉瘤、感染性腹主动脉瘤，这些可能非常年轻的人都会患，还有一些先天性腹主动脉瘤。我碰到最年轻的腹主动脉瘤，妈妈刚刚生出来就患，所以病因不一样，可能的年龄表现是不一样，但是年轻人除了外伤外，往往病因比较复杂。

由于动脉瘤是因为动脉硬化导致的，是一种退行性病变，所以我们现有的医学水平不能绝对阻断退行性病变发展进程，所以不论是开刀也好，或者微创也好，手术以后患者都要接受严格随访。 因为对血管的逐步老化进程，医学是没办法控制，所以一定要强制随访。随访主要看患者的症状，看瘤体有没有变大、有没有内瘘、支架有没有移位、然后再选择针对性的处理。 总的而言，只要能及早发现，可以用微创的办法来纠正并发症。支架常见的一个并发症是内瘘，还有支架的卡子堵塞，还有支架的分离、血栓形成。但总的而言，这些现象随着材料改进、经验提高，并发症越来越少。

年龄跟健康不能划等号。现在随着人民生活水平提高，医保逐渐到位，80岁以上的人现在越来越多。我们经常看到一些80岁的人，跟以前的人60岁的年龄一样，所以他们体格还是较好的。我们遇到90岁、100岁的患者都还想治疗，所以说年龄不能当成一个绝对的手术指征，更重要的是你要通过全面评估，包括心、肺、肾这几大功能评估。当然医院的条件，患者接受治疗医院的条件。通过认真的严格筛查，大部分患者还是能够安全的，能顺利度过手术关。

随着微创技术提高，腹主动脉瘤手术完以后的并发症是很少很少的，死亡率现在很低很低。所以在一定的时间内，可以达到痊愈，这是一个层面意思。但是毕竟都是高龄患者，这个支架相关性的死亡毕竟还是很明白的。但是如果患者的寿命很长，随着随访的时间延长，还会出现这样那样的不足之处，但这些不足都可以通过微创来纠正治疗。