郝东升

膝关节人工关节表面置换是目前关节外科最常见的手术之一，大部分患者回访、随访以及评价都较高，但不可否认手术本身有风险，部分做完以后并没有达到手术前想象满意度，分析原因，最常见原因和患者本身骨质疏松有关，较多患者假体因为是金属和骨水泥，骨骼接触以后，关节功能挺好，但是本身骨骼强度不足以支撑假体，所以现在较关注在严重骨质疏松患者置换以后，满意度相对较低。 手术成功只是完成了50%，还有更重要的50%，即术后在医生指导下进行刻苦锻炼，叫做康复过程，部分患者回到家以后不愿意下苦功，等到复查时屈伸活动、粘连比较严重，肌肉强度不够，不足以带动人工关节活动，所以术后残留症状比较头疼。综上，需要医患互相配合，结合康复治疗，术前正确评估，来达到更满意的效果。

半月板损伤手术指征，通常指出现明显撕裂，手术分两种，一种是发生白区，如果通过生物加强技术促进愈合，仍然达不到预期效果，选择部分切除，而处于红白区和红区通过缝合修复，特殊手术器械方法辅助下，可实现半月板愈合。但是在半月板完全愈合以前，走路问题也要分阶段。 通常在1个月之内，手术腿不能完全负重，也就是不能让修复以后的半月板在外力作用下重新裂开。在1个月以后可恢复通常日常活动，在半年之内还是不能进行激烈体育活动，需要术后根据核磁，甚至个别人需要通过关节镜二次镜检证实半月板愈合情况，选择将来体育运动方式。但是走路，在双拐辅助下做完手术几天之内就可离床活动，在1个月时候才能把双拐去掉。

膝关节置换术后疼痛不是特别严重，但是也经常困扰广大手术患者和医生。可能是术前诊断不明确，仅主诉膝盖疼，走路不能坚持，X光显示有严重退变，手术发现病原并不只是膝关节，所以做完以后疼痛来源并没有完全解决，会有腰椎问题或骶髂关节问题，甚至邻近骨骼问题也会残留疼痛，所以术前要正确评估。 本身膝关节置换术后疼痛，确实客观存在，但是有一些解决办法，随着人工假体设计的进步，术中采用鸡尾酒疗法，即给予复合止疼药物，还有术后持续冰敷，正确的康复方案，都可降低疼痛发生率。对疼痛比较敏感者可给予止疼药物、止疼泵，帮助缓解疼痛，大多数都能把术后疼痛问题解决。

双膝关节髌骨软化症在治疗方面没有特效药物，较多患者都希望能通过药物把膝盖疼的问题彻底解决，目前医学上还不能够给患者提供这样的方案。 但是有一些其它办法，如生活方式改善，减少负重活动，减少膝关节对着空调、电扇直吹，避免膝关节受凉。还可以口服软骨保护剂，同时进行股四头肌锻炼，即勾住脚、紧绷大腿，把股四头肌尤其是股内侧肌练好以后，对髌骨关节轨迹稳定性有较大帮助。

半月板后角损伤和半月板体部损伤、前角损伤并没有太大区别，判断半月板是否能够自己愈合，主要看损伤部位和损伤大小。通常把半月板在纵轴上为三个部分，内侧1/3游离缘叫白区，因为它有血液供应，所以在白区内侧1/3损伤基本半月板没有修复能力，而在中间1/3叫红白区，血供不是较丰富，但是通过适当治疗或生物强化技术，可实现基本瘢痕愈合，不影响平时功能。在红区也就是关节囊缘1/3血供尚可，但前提要早期发现，正确治疗。 在红区和红白区的半月板后角损伤愈合几率较高，但是在白区基本不能够愈合。如果发生在白区的损伤，患者持续存在半月板损伤症状，通过保守治疗效果不好，无需再继续等待，因为白区没有血供，所以自己愈合可能性较小，需要通过关节镜微创手术对它进行部分切除，或者进行半月板成形手术改善症状。

半月板Ⅰ度损伤在临床无需特殊处理，所以不存在什么时间能够完全愈合。因为Ⅰ度损伤在核磁表现没有达到关节缘异常信号，青年喜欢运动的同志、老年患者当中，经常在核磁能看到，但实际患者因为膝关节不舒服做核磁发现半月板Ⅰ度损伤，并不能说明所有的症状是因为半月板引起，还要看半月板邻近结构，比如有没有软骨早期退变，或软骨缺失，或韧带有没有合并损伤，以及是否有严重滑膜炎或者髌骨关节发育不良问题，在核磁也能够发现。 所以本身无需太关注半月板Ⅰ度损伤问题，而对它的愈合也没有明确界限，大家可有条件每半年、1年，复查核磁，观察一下，不要把Ⅰ度变成Ⅱ度，甚至出现Ⅲ度损伤严重情况。而在平时日常运动当中，避免剧烈对抗运动，减少负重活动，减少下蹲、跪姿活动来保护半月板。

烤电就是医院所谓的理疗，相对来说理疗仪器比较多，都在康复科，由专门的康复科医生和康复师帮助选择，制定康复方案。从骨科、关节外科大夫角度来说，烤电对半月板本身愈合作用微乎其微，要根据半月板损伤情况选择康复治疗手段，但不仅仅只靠烤电就可促进半月板愈合，还有复杂的肌肉训练、关节本体感训练、运动方式选择综合考虑。烤电不是不能烤，但是要在专业康复医师指导下选择，这样才能实现最大效益。 有一些患者在接受半月板微创手术以后，局部有持续肿胀或者不适，通过理疗，也就是烤电，可有效缓解局部滑膜刺激，减轻术后症状，在这方面，理疗是一个非常有效和比较好的补充。

半月板变性是伴随着人体关节整个老化过程而发生，在半月板变性治疗方面，要具体情况具体分析。如果整个关节都处在老化过程中，可通过补充软骨弹性、黏性补充剂，来缓解关节老化，对半月板本身变性有一定治疗作用。 但是半月板变性治疗没有特殊药物，也没有特定手段，甚至手术也需要根据变性、退变、撕裂程度综合考虑，不能因为单纯半月板变性进行手术。如果半月板质地已经发生变化，通过手术缝合，将来愈合过程非常漫长，甚至不能够愈合，所以选择手术要谨慎。

膝关节髌骨损伤通常分成两大块： 1、骨质损伤，比如最常见的髌骨骨折，部分髌骨骨折没有达到髌骨摔碎，或摔成两块这么严重，但是确实存在严重骨挫伤，甚至裂纹骨折，按骨折治疗原则进行，必要时需要手术； 2、临床上还有一些更常见的是髌骨软骨损伤，比起骨折，治疗更加棘手，部分骨块带着软骨，通过撞击掉下来，要早期发现、早期复位，将来骨质愈合以后，软骨能较好保留，减少将来创伤性关节炎的发生。有一些只是软骨片脱落，X线片发现不了，但是要通过关节外科大夫仔细查体，甚至核磁发现关节软骨片，软骨损伤越早治疗效果越好，如果放上几个月，甚至几年，软骨不可能再修复，就会在关节面形成深深的坑，将来均为关节炎表现，治疗上没有太好的办法。

前交叉韧带损伤是平时运动损伤中最常见到的膝关节损伤，分级从核磁读片得到。在临床工作中，核磁是一个非常重要的检查，核磁通常分为三级，Ⅰ级是在核磁上看到韧带实质部有高信号，即韧带撕裂以后出血，但韧带长度基本正常。Ⅱ级韧带有撕裂，长度也有变化，但是没有完全断裂。Ⅲ级是韧带实质部完全断裂，指急性损伤。 若为慢性损伤，在核磁上看不到前交叉韧带的痕迹。但在临床工作中还要结合患者受伤情况，患者以前是否有外伤史，医生双手也较重要，通过长期双手检查感觉，就可感觉到韧带松弛程度，不能单单只依靠核磁。当然核磁分级也是参考的重要内容。