邓志华

食管静脉曲张在胃镜下主要表现为，食管下段黏膜静脉隆起。食管静脉曲张最常见于肝硬化所引起的门静脉高压，肝硬化最多见是乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化、酒精性肝炎肝硬化和胆汁淤积性肝硬化。如果胃镜下看到红色征，或者看到正在出血，通常情况下打聚桂醇进行治疗。还有一种门静脉高压是区域性门静脉高压，主要是胰腺疾病引起，脾静脉受压所致。这个时候，需要进一步做CT明确病因，治疗原发病。

原发性胆汁性肝硬化最多见于45岁以上女性患者，发病男女比例是9:1。原发性胆汁性肝硬化发病原因主要在基因背景基础上，环境因素和化学因素、感染因素诱发疾病。所以这个疾病有一定遗传背景，有时候能够检测到B27基因可能有关，在这个基因背景基础上，如果有环境因素、免疫因素和化学因素，可以把这个病激发出来。最常见的发病人群是45岁以上女性患者，可能与雌激素减低有关系。有的发病和吃中药或者乱用药物有关系，有的时候化学物质，比如化妆品、指甲油，也会诱发。

原发性胆汁性胆管炎起病早期可以没有症状，非常非常隐秘，但是如果到医院去做检查，抗线粒体抗体阳性，基本就能够诊断，病人可以没有任何症状，但是肝功能检测表现为碱性磷酸酶和γ-GT升高。这个时候的治疗主要是熊去氧胆酸，熊去氧胆酸对60%-70%病人有效。熊去氧胆酸治疗如果没有效果，可以尝试加用激素布地奈德，或者贝特类苯扎贝特，总之治疗有效，碱性磷酸酶和γ-GT可长期正常。但英国研究发现，如果原发性胆汁性胆管炎的病人碱性磷酸酶和γ-GT长期正常，寿命和正常人寿命基本一致。

原发性胆汁性胆管炎，如果早期治疗，熊去氧胆酸每天每公斤体重13-15mg，对60%-70%的病人效果好，预后良好，所需要的治疗就是熊去氧胆酸药物的经济费用。如果不及时治疗，病人一般在4-6年发生肝硬化，一旦发生肝硬化，就会出现肝功能减退和门静脉高压临床表现，特别是门静脉高压会引起食道胃底静脉曲张，这种食道胃底静脉曲张会引起消化道大出血，一旦发生消化道大出血，就会危及生命。在我们医院，出现上消化道大出血，要及时对病人进行胃镜下止血治疗，除上消化道大出血以外，门静脉高压还会出现顽固性腹水。出现腹水以后，如果有感染，要用抗生素和利尿剂长期维持治疗，要降低门静脉压力，减少腹水形成。一旦出现肝肾综合征，要用到特利加压素或者人工肝支持治疗。

原发性胆汁性胆管炎是和自身免疫反应有关系的一种疾病，主要是肝脏内100μm以下的小胆管，所表现的一种非化脓性炎症，胆小管减少，甚至缺失。所以原发性胆汁性胆管炎理论上不能治愈，要长期维持治疗。这种原发性胆汁性胆管炎维持治疗，目前最有效的药物是熊去氧胆酸。现在国外也有奥贝胆酸药物，治疗效果比熊去氧胆酸剂量稍微小一点。

原发性胆汁性胆管炎进展到肝硬化第四期，与一般肝硬化病人表现一样。肝硬化症状主要表现为肝功能减退和门静脉高压两组症状。肝功能减退主要表现右上腹不适、消化不良、牙龈出血和皮肤黏膜出血点、止血功能异常。门静脉高压主要是门静脉压力升高，可以出现腹水和食道胃底静脉曲张，有的病人门静脉高压还会出现肾脏供血减少，甚至肝肾综合征。进展严重的病人还会出现肝性脑病、慢加急性肝衰竭、急性肝衰竭等临床表现。

肠镜检查相对比较安全，很少发生穿孔，除非自身有严重疾病，比如结肠肿瘤、重度溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠道结核。由于这些病灶侵犯黏膜、黏膜下层、基底和浆膜层，做肠镜检查过程中，要打气，所以本身病变比较严重者容易发生穿孔。 一旦发生穿孔，病人会出现剧烈腹痛、压痛，或者反跳痛，在几分钟到十几分钟就能够发现。如果发现穿孔，停止肠镜检查，打钛夹，给予迅速处理。

反流性食管炎主要原因是胃内酸反流到食道，引起食道下段黏膜充血、水肿、糜烂病变。反流性食管炎主要是反酸、烧心和胸骨后疼痛。如果吃的难消化，或者吃了巧克力引起，把这些食物量减少，就能好。肥胖也会引起反流食性食管炎，减肥是一个非常重要的方法。大部分反流性食管炎是食道下段黏膜清除酸能力降低导致，需要长期控制症状。长期控制症状药物主要是质子泵抑制剂，经常用到奥美拉唑，开始治疗要规律治疗，奥美拉唑每天1片，或者12小时1片控制症状，到没有症状时，可以逐渐减量，维持最小剂量，没有症状即可。

十二指肠溃疡是指发生于十二指肠的溃疡，溃疡可以在十二指肠球部、前壁和后壁。 十二指肠溃疡的主要原因是幽门螺杆菌感染所导致，十二指肠溃疡疼痛一般表现为剑突下偏右疼痛，疼痛有周期性、节律性，周期性和节律性表现为春秋季节好发，饥饿性上腹痛和餐前上腹痛。 十二指肠球部溃疡一般进餐就能够缓解。但是不能够暴饮暴食，也不能通过进食来缓解溃疡，要根除幽门螺杆菌，同时用质子泵抑制剂和黏膜保护剂治疗十二指肠溃疡，疗程是1个月。

十二指肠溃疡发生于十二指肠，经常表现症状是周期性、节律性上腹痛，这种周期性、节律性和进食有关，所以这些病人一般是饥饿性上腹痛和夜间痛。部分病人不表现为十二指肠溃疡周期性特点，而是以十二指肠溃疡并发症为表现。十二指肠溃疡常见并发症是出血、穿孔和梗阻，如果十二指肠溃疡发生出血，表现为黑便或呕血，所以经常有乏力、皮肤黏膜苍白表现。如果十二指肠溃疡发生梗阻，最常见是幽门管梗阻，所以表现为进食后上腹胀和呕吐表现。如果十二指肠溃疡发生穿孔，病人表现为剧烈上腹痛。