邓志华

自身免疫性肝炎主要是由于自身抗体产生造成的肝细胞水肿、坏死、肝小叶破坏，所以实验室表现为转氨酶升高，谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，胆红素表现为总胆红素、直接胆红素、间接胆红素升高，一个肝细胞性黄疸。如果自身免疫性肝炎侵犯胆管上皮细胞，还会表现为碱性磷酸酶和γ-GT升高。自身免疫性肝炎和其它肝炎临床表现相近，主要是乏力、低热、右上腹胀痛、不适、厌油、恶心、呕吐、尿黄表现，如果不及时治疗，病人就会转成慢性，症状会长期持续2个月、3个月，甚至4-5年时间，一直进展到肝硬化、肝功能衰竭，出现肝功能衰竭表现，对雌激素灭活也会发生异常，表现为上腔静脉区域，比如前胸、手掌出现蜘蛛痣。

自身免疫性肝炎是由于自身免疫反应引起，这种自身免疫反应实际是自身免疫功能紊乱所造成的自身抗体对自身肝细胞破坏，所以治疗要用到免疫抑制剂和激素。自身免疫性肝炎在急性期，最常用的治疗是强的松，每天40-60mg，持续应用10天时间，如果要肝功能有好转，10天以后将强的松减到30mg每天，同时加用硫唑嘌呤，硫唑嘌呤是一种免疫抑制剂，长期应用硫唑嘌呤要监测血常规和骨髓造血功能，所以吃硫唑嘌呤的病人常规在吃药以前做骨髓穿刺。硫唑嘌呤和激素应用每10天强的松减10mg，硫唑嘌呤加30-40mg，最合适的一个治疗方法就是强的松10-20mg，硫唑嘌呤100mg，这样既减少激素应用，又避免硫唑嘌呤免疫抑制副作用，所以要长期维持，有的病人要维持3-5年，一直到肝脏病理正常为止。

自身免疫性肝炎是自身免疫功能紊乱引起来的肝细胞损害，临床表现和其他病毒性肝炎相类似，比如乏力、厌油腻、黄疸、巩膜、皮肤黄染、尿黄，和甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎，甚至戊型病毒性肝炎临床表现一样。 但是自身免疫性肝炎只对自身脏器造成危害，没有传染性倾向，所以不会传染。 自身免疫性肝炎有一定遗传背景，特别是家族里边有系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肌炎、皮肌炎病人，有一定临床背景，所以家族中有自身免疫性疾病的人，应注意随访这些自身抗体。

霉菌性食管炎在胃镜下表现为食道白色伪膜覆盖，实际不太容易发生。霉菌性食管炎最多见于抵抗力极低病人，如糖尿病、肿瘤、放疗病人和用免疫抑制剂者。再有一些人是口腔霉菌吞咽下去所引起。霉菌性食管炎最多见的霉菌感染是白色念珠菌，所以希望用制霉菌素经常漱口。如果真正是免疫力低引起来的霉菌性食管炎，要用到抗真菌药物，比方氟康唑、伏立康唑、制霉菌素等。

食管炎常见临床表现是吞咽疼痛、吞咽困难，有人有反酸和烧心。临床上最常见的食管炎是反流性食管炎，当然也还有其它疾病所引起，比方误食强酸、强碱化学物质，不能用常规方法，吞食强酸，用氢氧化钠稀释、中和，吞食氢氧化钠，用盐酸中和，误食强酸或者强碱，要做胃镜检查，将强酸强碱稀释掉，有食管狭窄必要时要放支架。所以不同食管炎有不同的治疗方法，要根据不同原因去治疗。

食管静脉曲张在胃镜下主要表现为，食管下段黏膜静脉隆起。食管静脉曲张最常见于肝硬化所引起的门静脉高压，肝硬化最多见是乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化、酒精性肝炎肝硬化和胆汁淤积性肝硬化。如果胃镜下看到红色征，或者看到正在出血，通常情况下打聚桂醇进行治疗。还有一种门静脉高压是区域性门静脉高压，主要是胰腺疾病引起，脾静脉受压所致。这个时候，需要进一步做CT明确病因，治疗原发病。

原发性胆汁性肝硬化最多见于45岁以上女性患者，发病男女比例是9:1。原发性胆汁性肝硬化发病原因主要在基因背景基础上，环境因素和化学因素、感染因素诱发疾病。所以这个疾病有一定遗传背景，有时候能够检测到B27基因可能有关，在这个基因背景基础上，如果有环境因素、免疫因素和化学因素，可以把这个病激发出来。最常见的发病人群是45岁以上女性患者，可能与雌激素减低有关系。有的发病和吃中药或者乱用药物有关系，有的时候化学物质，比如化妆品、指甲油，也会诱发。

原发性胆汁性胆管炎起病早期可以没有症状，非常非常隐秘，但是如果到医院去做检查，抗线粒体抗体阳性，基本就能够诊断，病人可以没有任何症状，但是肝功能检测表现为碱性磷酸酶和γ-GT升高。这个时候的治疗主要是熊去氧胆酸，熊去氧胆酸对60%-70%病人有效。熊去氧胆酸治疗如果没有效果，可以尝试加用激素布地奈德，或者贝特类苯扎贝特，总之治疗有效，碱性磷酸酶和γ-GT可长期正常。但英国研究发现，如果原发性胆汁性胆管炎的病人碱性磷酸酶和γ-GT长期正常，寿命和正常人寿命基本一致。

原发性胆汁性胆管炎，如果早期治疗，熊去氧胆酸每天每公斤体重13-15mg，对60%-70%的病人效果好，预后良好，所需要的治疗就是熊去氧胆酸药物的经济费用。如果不及时治疗，病人一般在4-6年发生肝硬化，一旦发生肝硬化，就会出现肝功能减退和门静脉高压临床表现，特别是门静脉高压会引起食道胃底静脉曲张，这种食道胃底静脉曲张会引起消化道大出血，一旦发生消化道大出血，就会危及生命。在我们医院，出现上消化道大出血，要及时对病人进行胃镜下止血治疗，除上消化道大出血以外，门静脉高压还会出现顽固性腹水。出现腹水以后，如果有感染，要用抗生素和利尿剂长期维持治疗，要降低门静脉压力，减少腹水形成。一旦出现肝肾综合征，要用到特利加压素或者人工肝支持治疗。

原发性胆汁性胆管炎是和自身免疫反应有关系的一种疾病，主要是肝脏内100μm以下的小胆管，所表现的一种非化脓性炎症，胆小管减少，甚至缺失。所以原发性胆汁性胆管炎理论上不能治愈，要长期维持治疗。这种原发性胆汁性胆管炎维持治疗，目前最有效的药物是熊去氧胆酸。现在国外也有奥贝胆酸药物，治疗效果比熊去氧胆酸剂量稍微小一点。