贝承丽

肠结核好发于回盲部，占80%-90%，其余依次为升结肠、回肠、空肠、阑尾、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠及直肠。回盲部结核发生率高可能与以下原因有关： 1、含结核分枝杆菌的肠内容物，在回盲部停留时间较久，增加局部肠黏膜感染机会； 2、结核分枝杆菌容易侵犯淋巴组织，回盲部存在丰富淋巴组织，因此回盲部成为肠结核好发部位。 结核分枝杆菌进入肠道后，会定居于肠黏膜腺体深部，由吞噬细胞带到黏膜下层，在集合淋巴结和孤立淋巴滤泡中形成特异性病变。结核病发展是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果，经上述途径获得感染仅是致病条件，只有在人体免疫功能低下、肠功能紊乱造成局部抵抗力减弱时才会发病。

肺结核致病菌结核分枝杆菌是缓慢生长菌，故肺结核痰培养出结果时间比普通细菌的痰培养时间久。肺结核培养法是以结核分枝杆菌在试管内的生长为基础。目前在我国各级结核病诊疗机构及实验室大多采用固体培养基和液体培养技术进行分枝杆菌分离培养，分别简称为固体培养法和液体培养法，具体如下： 1、固体培养法：耗时长，大部分培养结果都需要至少4周左右时间，报告阴性结果至少需要观察8周时间。 优点在于价格低廉、易于操作，因此在我国基层医疗机构及实验室多采用固体培养法； 2、液体培养法：因为能使结核分枝杆菌培养的阳性检出率速度得到提高，又被称为快速培养法。目前已经逐渐取代固体培养法，全球范围内分枝杆菌快速培养阳性标本检出时间平均为9天。

结核病的预防方法包括以下几点： 1、卫生习惯：养成良好卫生习惯至关重要，勤洗手，居住环境注意通风、透气，出门佩戴口罩，少去人多拥挤不通风的场所，教育肺结核患者避免随地吐痰； 2、健康体检：进行健康体检有利于及早发现该类疾病，以便及时进行临床治疗，控制疾病发展。因此需定期进行健康体检，并依据当地结核病疫情进行肺部检查工作，可有效预防结核病发生。另外还可依据个人病史、临床症状与体征给予痰液细菌学检查工作，便于对疾病进行早发现、早诊断、早治疗； 3、卡介苗接种：卡介苗接种是有效预防结核病的一类重要措施，其中新生儿是卡介苗重要接种对象，对预防儿童结核尤其是重症结核性脑膜炎效果较好； 4、其他：增强抵抗力、营养均衡、适当锻炼、避免熬夜。

肺结核诊断以病原学检查为主，病原学包括细菌学和分子生物学检查，结合流行病学史、临床表现、胸部影像、相关辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断，以病原学、病理学结果作为确诊依据。确诊主要分为以下几种情况： 1、痰涂片阳性：即两次痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性；或一次痰标本痰涂片抗酸染色检查阳性，同时具备典型肺结核影像学表现；或痰标本涂片抗酸染色检查阳性，同时痰标本分枝杆菌培养阳性且鉴定为结核分枝杆菌； 2、仅分枝杆菌培养阳性：有典型的肺结核影像学表现，但抗酸染色检查两次都是阴性，而分枝杆菌培养阳性，且菌种鉴定为结核分枝杆菌； 3、分子生物学检查阳性：有典型的肺结核影像学的表现，结核分枝杆菌核酸检测阳性即可诊断； 4、肺组织病理学检查阳性：通过穿刺或活检取得肺组织进行病理学检查，提示为结核。 如果无法通过痰细菌学检查、核酸检测和病理学检查取得阳性结果，需要医生根据患者的临床表现、胸部影像学检查及CT表现、免疫方面检查，还有对消炎药及结核药治疗反应等综合判断。

结核菌素是指结核分枝杆菌蛋白质制成的一种特异性反应源，肺结核皮试指结核菌素皮肤试验，基本原理是根据患者感染结核分枝杆菌4-8周后可以产生致敏淋巴细胞，当皮肤再次接触结核分枝杆菌抗原后即出现红斑、硬结反应。 临床常用5个单位的结核菌素皮试液，注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，使之形成6-10mm的皮丘，72小时观察反应结果，以硬结纵横径记录反应范围，以平均直径判断反应强度。判断标准为硬结直径＜5mm为阴性，5-9mm为一般阳性，10-19mm为中度阳性，＞20mm或＜20mm但出现水泡或坏死为强阳性。阳性反应提示结核感染，三岁以下的婴幼儿提示为活动性结核病。成人强阳性反应提示存在活动性结核的可能，需进一步检查，可排除结核病。

老年人患肺结核较为严重。接近90%的老年肺结核患者会伴发各种基础病，结核症状容易被基础疾病所掩盖，具有起病隐匿、病史长、病情重等特点，甚至由于高度免疫抑制发生全身性结核病。老年患者发生结核性脑膜炎、骨关节结核、淋巴结核、腹腔结核等肺外结核病多见，抗结核治疗过程中，老年人出现药物不良反应的发生率显著高于青年人。 老年肺结核由于临床表现不典型，一般不易被及时发现以致延误诊断，由于耐药现象严重，加之老年人对抗结核药物耐受性极差、年老体衰、并发症多，临床治疗效果通常较差，部分甚至成为难治性结核病。因此，老年人患肺结核的预后比其他年龄的患者较差。

结核病是由结核杆菌侵入人体引起的慢性传染病，结核菌可侵入人体各器官系统，指甲及毛发除外。结核性脑膜炎是结核病中最严重类型，主要是由于侵犯的解剖部位为颅脑，颅脑的重要性和复杂性决定了结核性脑膜炎为重症结核病。结核性脑膜炎是广义概念，指结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜，进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的疾病。 老年人因为免疫低下、抵抗力差，患肺结核后比中青年更容易侵犯颅脑，尤其是经常到麻将室、饮食和居住条件差或合并肾病、恶性肿瘤、糖尿病等疾病的老年人，是结核性脑膜炎的高危人群。

骨结核的治疗应当以有效抗结核药物治疗为基础，然后掌握好手术适应症，选择合理手术治疗方式，结合营养支持治疗以期治愈病灶，达到保存骨及关节功能、减少并发症、降低复发率的目的。抗结核药物的治疗原则包括早期、规律、全程、适量和联合用药，分为强化和巩固两个阶段。局部治疗包括制动、脓肿引流、局部注射抗结核药物，在抗结核药物治疗基础上，如果效果欠佳可考虑外科手术治疗。 病灶清除术能够清除干酪样物质、死骨、脓液等影响病灶愈合的组织，清除病灶后植骨能够促进局部修复，提高病灶药物浓度，缩短药物治疗疗程，提高治愈率。此外，营养支持治疗也较为重要，饮食应以高热量、高蛋白、易消化为主，注意补充足够的维生素和矿物质。如果患者的全身情况极差，需要补充氨基酸、脂肪乳等，必要时通过输血、输白蛋白、输血浆等予以纠正。

肺结核皮试即结核菌素皮肤试验，临床常用5个单位的结核菌素皮试液，注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，形成6-10mm的皮丘，72小时观察反应结果，记录硬结纵横径的范围，以平均直径判断反应强度。判断标准为硬结直径＜5mm为阴性，5-9mm为一般阳性，10-19mm为中度阳性，＞20mm或＜20mm但出现水泡或坏死为强阳性反应。 阳性反应一般提示感染，三岁以下的婴幼儿提示为活动性结核病。成人强阳性反应提示存在活动性结核的可能，需进一步检查，阴性反应特别是较高浓度试验仍为阴性，可排除结核病。皮试后的红肿一般无需特殊处理，观察即可，但需要专业医生判断结果及进一步检查。出现水泡或坏死需到结核专科门诊就诊，予以消毒、换药避免感染。

昏迷是意识障碍中的一种，属于最严重的意识障碍。结核性脑膜炎患者如果发生昏迷，说明结核性脑膜炎的颅底炎症由脑膜侵犯到脑实质，导致发生意识障碍。此时还会有瘫痪、癫痫发作、脑疝、呼吸中枢麻痹等并发症，严重时会造成死亡。 患者昏迷后时间的长短、昏迷后是否能苏醒、是否发生后遗症，是由病情轻重和治疗效果双重因素决定，主要取决于以下方面： 1、接受抗结核药物治疗的早晚； 2、治疗方法正确与否； 3、所感染结核分枝杆菌是否耐药； 4、患者的发病年龄、是否合并脑积水、是初治还是复治； 5、脑脊液生化和细胞学变化等因素。