谭亚敏

骨髓穿刺是血液科非常基本、非常重要的检查，可通过以下四个方面判断白血病： 1、形态学：穿刺后做骨髓液涂片检测，查看造血细胞和普通血细胞中是否含有白血病细胞，因为白血病细胞在显微镜下有特征，所以检验人员能够识别； 2、免疫学：骨髓液抽出后做免疫学分型，即查看血细胞，特别是白细胞表面是否有抗原分子，比如CD7、CD3、CD20、CD19等，然后根据表面分子表达确定是否属于白血病细胞； 3、分子生物学：从基因学角度查看是否有基因突变、基因融合，比如慢性粒细胞白血病有BCR-ABL融合基因，95%以上慢性粒细胞白血病都具有该基因，所以一旦诊断有此基因表达，相当于已完成基因诊断； 4、染色体方面：查看女性患者染色体是否为XX或者男性为XY，即为正常核型，如果有些染色体存在异常、片段缺失或者异位，在某些白血病当中也是特征性改变。 总之，穿刺骨髓虽动作很简单，但背后需通过上述四个步骤进行白血病诊断。

白血病早期小儿流鼻血具有以下特点： 1、白血病患者流鼻血很难止住，因为血小板计数下降，患者体内骨髓被大量白血病细胞占据，造成血小板功能下降，故患者血小板计数很低，流鼻血时间会相对较长，量也比较大； 2、白血病不仅限于流鼻血，其它地方也会出血，比如牙龈出血、痰中带血、皮肤黏膜有出血点，或者不小心碰撞出现瘀点、瘀斑等； 3、白血病患者合并凝血功能异常，出血之后血凝不住，所以出血症状相对比较严重，因此跟普通流鼻血不同。有些孩子或者成人在整个生长发育过程中，鼻窦里面血管丛发育异常，也会经常流鼻血，但此为良性，和白血病完全不同，当然白血病患者流鼻血，还会伴随其它症状，包括感染性发热、贫血等，是综合表现。

弥漫大B细胞淋巴瘤是最常见的B细胞淋巴瘤之一，其属于中高度侵袭性B细胞淋巴瘤，主要症状表现为早期无痛性淋巴结肿大，部分患者还会有发热、皮肤瘙痒、盗汗，以及体重减轻等症状。此外若有浸润情况，则有以下症状： 1、如果浸润到肝脾：病人可能会有脾脏肿大，出现腹胀； 2、如果浸润到骨髓：则病人骨髓里可能会有淋巴瘤细胞，会出现类似于白血病表现，比如骨髓中可以检测到幼稚或原始淋巴瘤细胞，导致白细胞减少或增多，正常白细胞功能受到抑制，反复感染，或是贫血，包括血小板减少，容易出血，以及并发如自身免疫性溶血性贫血免疫改变； 3、如果浸润到淋巴结外的脏器：如消化道最常见的胃淋巴瘤或肠道淋巴瘤，故患者会出现相应类似胃溃疡等胃肠道症状，导致胃部难受，而肠道淋巴瘤可能会出现腹痛、大便性状改变或便血等，主要取决于侵犯部位。 除上述症状外，患者还可能有非特异性症状，如感觉疲乏、精神状态不佳等。

发热是白血病患者最常见的症状，但通常是在初诊甚至未发现白血病时候，就有反复发热，一般都是高热。因为白血病患者免疫功能非常低下，虽然有大量白细胞，但是白血病细胞不是正常免疫功能的白细胞，所以会发热。如果白血病诊断明确，进行诱导化疗或化疗联合抗感染治疗后，免疫功能上来，发热能够得到很快控制，则最终可缓解白血病，不会容易反复发热。 白血病患者经过反复化疗后，部分患者还需进行造血干细胞移植，此外其他化疗之后患者因存在骨髓抑制期，即白细胞会在化疗后压制到非常低状态，导致白细胞缺乏症，或者是中性粒细胞缺乏症，故患者会再次面临免疫功能低下，出现感染性发热可能。 综上所述，通常白血病首诊时有发热症状，此外化疗期间都会有发热，当然待白细胞恢复以后，通过联合抗感染治疗，发热都能够得到控制。

白细胞增多有很多原因，其中就有白血病，但不代表白细胞增多就是白血病，如果发生白细胞增多建议到医院做检查，比如通过显微镜观察判断增多白细胞类型，如果增高非常显著，建议到血液科门诊进一步检查，若血液科大夫考虑可能是血液病，需要做骨髓穿刺，即在骨髓上抽取骨髓液化验，从而查看增高白细胞计数是骨髓病变引起，还是其它原因引起。 白血病患者白细胞可以增高，但是其它其他疾病同样会有类白血病反应，引起白细胞增高，比如严重感染、慢性感染。正常白细胞计数是4000-10000/μL，但对于慢性感染、长期慢性疾病，或者严重感染患者而言，其白细胞计数甚至可达30000-50000/μL，但一般不超过50000/μL，称之为类白血病反应。 骨髓穿刺是诊断白血病的金标准之一，可用于鉴别白血病和类白血病反应，其包括很多检查项目，比如细胞学检测、染色体检测、基因遗传学检测等。

白血病中M3是治疗效果非常好的白血病亚型之一，因为采用全反式维甲酸，以及后期中国学者发现的亚砷酸治疗，故效果特别好。白血病M3疗程主要取决于患者疗效，常见如下： 1、采用全反式维甲酸诱导分化治疗，或全反式维甲酸加上亚砷酸的两种诱导治疗帮助缓解； 2、进行诱导治疗和化疗交替治疗达到完全缓解。 通常白血病M3患者首次诱导，加上化疗和诱导分化治疗交替治疗之后，80%-90%患者能够获得缓解，甚至治愈，但是确实还有10%左右患者可能会出现复发，包括分子生物学复发、基因复发等，需要再次化疗。通常再次化疗后很多患者会有较好疗效，但如果再次复发或者白血病基因持续存在，后期需要进行自体造血干细胞移植，或者进行异基因造血干细胞移植，此过程大部分患者都能够获得治愈。

白血病不是遗传性疾病，即并非父辈或者祖辈有某种白血病，孩子就会得白血病，但发病诱因里生物学背景具有一定作用，说明遗传背景在发生、发展机制中有关系，比如整个白血病发病机理里面，包括患者出现染色体改变、遗传物质基因突变等，均可造成白血病发生、发展。 虽然白血病无遗传性，却具有遗传背景，比如双胞胎里面有个孩子得白血病，则另一人得白血病概率会显著增多。此外，染色体异常导致的疾病，比如唐氏综合征、21-三体综合征等，因为有遗传学异常，遗传学物质不稳定，故在先天性疾病患者当中，发生白血病概率远高于普通人群。

白血病患者发烧是常见症状，具体是好事还是坏事需要一分为二看待，或者分阶段去分析，常见如下： 1、白血病患者在首次诊断时，绝大多数都会有发热，因为机体免疫功能下降，有效白细胞或免疫细胞减少，大量白细胞增殖，故会出现感染性发热，是最常见的白血病早期症状，具有病情提示作用，此外白血病初诊症状还包括感染、体重下降、胸闷、气短等； 2、多数白血病患者需要联合化疗，如急性白血病，而化疗过程中也会出现发热，如化疗方案结束后，进入骨髓抑制期，白细胞通过化疗后会降低许多，从而达到骨髓抑制，导致抵抗力非常弱，此时很多患者也会出现发热，同样认为是感染性发热，比较危险，特别是当粒细胞减少或粒细胞缺乏时伴有发热。对于化疗过程中的感染性发热，需要用强有力的广谱抗感染药物迅速控制感染，减少感染并发症对身体的危害，后期通过化疗药物作用，控制、杀灭白血病细胞，使体内白血病细胞残留降到最低，然后进行反复化疗； 3、部分年轻的中高危白血病患者在做完造血干细胞移植后，会有排斥反应，可能也会出现发热情况，此时建议用激素类药物或其它免疫抑制剂进行控制。有些患者为低热，是移植物抗宿主病表现，但此发热反而有利于减少白血病造血干细胞移植后的复发风险，故具有一定利处。 总而言之，整个白血病从最开始诊断到治疗后期进行造血干细胞移植等，存在很多阶段，且每个时期都会有不同表现，故建议根据发热原因进行判断，然后进行针对性治疗。

淋巴瘤贫血也是淋巴瘤临床表现之一，可进一步分为轻度、中度和重度，如果到达重度贫血，即血色素只有3-6g，则需要直观输血治疗，从而明显改善患者贫血症状、缺血缺氧症状，但事实上淋巴瘤贫血有很多原因，常见如下： 1、疾病未得到有效控制，原发病进展会贫血，故针对原发疾病治疗非常重要； 2、若原发病进展同时有部分淋巴瘤，可能会合并自身免疫性溶血性贫血，此时建议采用辅助检查，排除患者是否有自身免疫性贫血。如果患有自身免疫性贫血，就需要针对溶血进行治疗，比如采用糖皮质激素治疗或者免疫抑制剂治疗，然后找到病因后对因治疗，从而慢慢改善贫血。 在病因根除之前或原发病彻底治好前，患者仍然有贫血情况，建议对症进行输血的支持治疗。因为大部分淋巴瘤贫血患者都不会是重度贫血，可能很多是中度或轻度，除因素以外，还要考虑到是否有营养因素，比如患者在肿瘤治疗期间饮食不好，存在营养元素缺乏，例如缺铁、缺维生素B12、缺叶酸等，此时则建议改善营养，进行营养素补充。

淋巴瘤有非常多种类，有些类型淋巴瘤需要移植，比如中高危的高度侵袭性淋巴瘤、高危弥漫大B淋巴瘤、T细胞淋巴瘤，或者原发中枢淋巴瘤等，因为其均具有易复发、难治等特点，故会建议做造血干细胞移植。造血干细胞移植分成以下两种类型： 1、自体造血干细胞移植：自体造血干细胞移植是指在患者自身造血干细胞提出以后，移植到自身体内； 2、异基因造血干细胞移植：异基因造血干细胞移植指健康供者给予患者的造血干细胞，然后让患者达到造血干细胞替换，造血重建和免疫功能重建过程，从而治愈淋巴瘤。 大多数淋巴瘤是进行自体造血干细胞移植，但对于恶性程度非常高、侵袭性非常强的淋巴瘤，在考虑患者年纪轻等因素后，也可考虑进行异基因造血干细胞移植。 总之，无论是哪种移植类型，经过移植治疗后，患者整个生存或无病生存期能够获益，另外部分淋巴瘤患者通过综合治疗，比如前期化疗、靶向治疗、联合自体造血干细胞移植后，很多会获得治愈。