许政

任何手术都有风险，颅内动脉瘤夹闭属于高风险、高难度手术，不同部位、不同大小的动脉瘤破裂与否都是影响手术风险重要因素。手术夹闭是开颅手术，步骤为在颅内找到动脉瘤，将动脉瘤完整地暴露后在瘤颈夹闭，避免血流进入动脉瘤体内，降低动脉瘤破裂风险。手术过程中有两点非常重要，具体如下： 1、动脉瘤颈是否能够完整暴露是手术成功与否的重要因素之一，如果病人开颅过程中颅压较高，本身动脉瘤破裂，导致手术操作时间较长，会损伤正常血管、神经等，增加手术风险及并发症； 2、如手术中发生动脉瘤破裂，需要紧急处理，减少手术暴露时间，应以最快方式找到动脉瘤、载流动脉进行阻断或者动脉瘤夹闭。 两点对于手术夹闭应该是最大的影响因素，所以动脉瘤手术是高风险、高难度手术。

颅内动脉瘤指颅内血管异常突起，血压增高、情绪激动、大小便用力、妊娠晚期、分娩，甚至性生活，都可能诱发动脉瘤破裂。动脉瘤临床表现主要分为出血症状和非出血症状，出血症状是动脉瘤破裂后，血流到蛛网膜下腔。动脉瘤破裂表现为突发性剧烈头痛、恶心、呕吐，出血量多者可能出现意识障碍，甚至生命体征变化，严重直接威胁生命，有1/3动脉瘤病人可能不到医院就过世。 非出血症状与动脉瘤部位、体积有关，部分病人门诊体检或平时头痛、有其它不典型症状，做相关检查可能是颅内动脉瘤。若动脉瘤体积比较大，可能压迫大脑中正常神经、血管。最常见的是颈内后交通动脉瘤，与动眼神经比较近。多数病人突然出现眼睑下垂、眼皮无法抬起，可能是颅内动脉瘤。

颅内动脉瘤是颅内动脉壁局部膨出，动脉管壁缺陷或管腔压力骤然增高，引起颅内自发性蛛网膜下腔出血。颅内动脉瘤指动脉管壁上有血管突起，在血流不断冲击下，动脉瘤不断增大，当不能承受里面压力时，动脉瘤发生破裂，血流直接到颅内蛛网膜下腔，导致颅内自发性蛛网膜下腔出血。发病诱因是血压急性波动或骤然增高，比如妊娠、分娩晚期、性生活、情绪激动、大小便用力都是重要的诱因。 对于颅内动脉瘤患者没有发生颅内动脉瘤破裂，要积极控制血压，避免情绪波动、剧烈活动、大小便用力等，防止动脉瘤急性破裂引起灾难性后果。

颅内动脉瘤发生于颅内血管上异常突起，是导致自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因。患者血压增高、情绪激动，甚至大小便用力、妊娠期晚期、分娩、性生活，均可能导致动脉瘤破裂，一旦发生为急症，多数病人表现为突发头痛，如果昏迷，提示病人病情较重。 动脉瘤分级称Hunt-Hess分级，分级比较高，在Ⅲ级以上，需要紧急处理。诊断金标准是直接行脑血管造影，首先明确是否有动脉瘤存在、动脉瘤部位、动脉瘤大小等，评估决定是否行手术夹闭或者血管内介入微创治疗。如果患者病情比较重，为Ⅳ级、Ⅴ级病人，病情危重，不适合行手术治疗，要采取非手术治疗方式，先维持生命体征稳定，严密监测神志、瞳孔、血压、呼吸的变化，积极地处理可能出现的血管痉挛、脑积水等并发症。 颅内动脉瘤病人昏迷，应该根据病人实际情况、病情进展及病情严重程度来决定具体检查和治疗方式。

正常人颅内脑脊液每天有400-500mL，经过循环，可以跟血液循环达到平衡，所产生的水和吸收的水是平衡状态。当吸收功能出现障碍或通路循环障碍，可继发颅内脑积水。 老年人脑积水自身特点不能一概而论，治疗方法也不一致。主要发病原因是颅内炎症或外伤等因素诱发急性或慢性脑积水，病程进展不同，分为高颅压性和正常压力性脑积水。早期可应用脱水药物，甚至抑制脑脊液分泌药物进行治疗，动态的观察脑室形态变化。如果能够使症状稳定或症状有改善可以继续保守治疗；如果症状明显，在保守治疗过程中出现症状加重等，可以行外科手术治疗。最常见的手术方式是脑室腹腔分流手术，以减轻脑积水对脑功能的损害。