言纲

胆管结石治疗有保守治疗和手术治疗。保守治疗包括西药解痉、解热镇痛及中成药汤剂消炎利胆。胆管结石以手术治疗为主，开腹手术适合所有肝胆管结石，但存在创伤大和愈合慢的弊端，深层次肝胆管结石有恶变或肝组织萎缩倾向时，建议行开腹手术，而LCBDE、ERCP/EST等则是微创手术方式。术后患者应注重饮食、生活习惯，及时复查CT、B超和肝功能。

胆管结石术后饮牛奶非绝对禁忌，有以下情况需酌情考虑： 1、部分胆管结石患者，手术前后建议行高纤维、低油脂饮食，全脂牛奶脂肪含量相对较高，可刺激肝胆管，术后不建议马上喝牛奶； 2、牛奶的消化吸收需胃肠道的正常菌群参与，肝胆管结石患者术后进食时间较晚，肠道菌群被破坏，空腹饮牛奶会造成消化道不适，易出现腹泻、腹胀等情况，不建议过早喝牛奶。但牛奶营养含量高，提倡围手术期后4-5天逐步开始饮高钙低脂奶、复原奶和酸奶制品。

肝癌晚期患者首先出现腹痛症状，肝癌和其他恶性肿瘤晚期均出现消瘦、纳差、乏力等症状。肝肿瘤突破肝包膜后侵犯神经而引起剧烈腹痛，肿瘤侵犯膈肌时可出现呃逆，牵扯腰背神经可引起右肩背疼痛。晚期肝癌患者会出现低蛋白血症、水肿、腹胀、腹水、肝细胞性黄疸等，大量出血和肝癌破裂出血可造成休克性死亡，是肝癌晚期患者死亡的直接原因，此外，肿瘤还可进入血管形成癌栓导致栓塞。

胆囊结石术后远期并发症主要是胆囊切除综合征，即切除胆囊后无及时调节收缩过程，胆汁通过Oddi括约肌注入十二指肠，进入肠道，而未能及时乳化的脂肪堆积在肠道后形成脂肪泻，同时胆汁可破坏肠道菌群导致患者腹泻、腹胀；胆囊结石术后易导致腹腔和皮神经的损伤，造成腹腔炎症或腹腔无菌性炎症、肠道粘连及粘连性肠梗阻，皮神经损伤则造成腹壁疼痛及疤痕形成。

通常行腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石，微创腔镜手术对患者内部和腹壁创伤小，术后疼痛感轻且恢复快，约6-8小时患者可自行上厕所、下地活动，术后第2天观察肛门是否通气及肠鸣音是否恢复，鼓励患者下地活动，同时建议清淡、低脂、流质或半流质饮食，不建议喝骨头汤和鱼汤，可造成肠道积气或排泄不畅而腹胀。患者胆囊结石术后行血生化或超声影像检查，病情恢复良好则2-3天可出院。

胆管结石表现为剑突下偏右侧疼痛，和胃十二指肠疾病、心绞痛、肺部和纵隔疾病引起疼痛的位置相同，因此发生疼痛时需经过辅助检查和临床诊断，鉴别是否由胆管结石引起，疼痛是胆管结石、胆管炎的夏科氏三联征之一。胆管结石患者出现上腹疼痛时需给予治疗，包括手术和非手术方式，非手术有镇痛解痉药物和中药辅助治疗，手术则是通过多种手段把结石取出，并预防结石复发。

肝癌患者可从术前的Child评分和ICG清除率了解肝功能情况，如术前ICG清除率良好且无肝硬化的患者，最低安全极限是保留30%的肝脏体积。术中未阻断肝血流及热缺血时间短，可及早恢复肝功能。术后若无胆漏、腹腔内感染和再出血等情况，7-10天可度过手术难关。对长期危险期而言，跟踪病情2-3年方可定论，为巩固肝脏治疗成果，术后2年每2-3个月复查一次肝功能，必要时行化疗、中药和分子靶向治疗。

胆管结石手术能否根治与多方因素相关： 1、医生方面：若结石藏在深层次部位，一次手术未能取净结石，或结石取出后胆管流出道不通畅、梗阻未解除，造成胆汁淤积而再次形成结石； 2、患者方面：患者术后未注重卫生出现反复感染，及辛辣刺激性食物引起胆管异常收缩痉挛，产生结石； 3、术后复查、保养方面：胆管结石患者术后2年每3-6个月返院复查及服用利胆中成药，均有助于胆管结石手术的根治。

肝胆管结石手术方式较多，以结石的位置和性质选取术式。传统的剖腹肝胆管结石术效果好，但存在损伤大及术后恢复时间长的弊端。 微创手术主要包括LCBDE及三镜联合，十二指肠镜下逆行胰胆管插管后EST+ERCP取石术，经脾、经肝穿刺胆中硬质胆道镜取石术等。有恶变倾向、肝胆结构出现狭窄、区段性肝脏萎缩时，可考虑剖腹或腹腔镜下肝区段切除。